中小学校卫生管理工作基本情况调查表0_学校基本情况调查表

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农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表

备注：请学校如实填写。填空项如无请填“0”，选择项请在答案前的字母上划“√”。

学校负责人签章：年月日

农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表

供水单位名称：

供水单位地址：

法人（负责人）：经营管理负责人：

联系电话：

供水类型（单选）：☐镇级公共供水单位☐村级公共供水单位

一、单位基本情况

1．水源类型：2.从业人员总数：3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）

3．日供水量（立方米/日）：供水范围（km）：

2供水人口（万人）：

二、卫生管理措施（在所选项前面的☐处打）

1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐有☐无

2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐是☐否

3．取水点周围水源卫生防护措施：☐有，主要措施有：☐无

5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：☐是☐否

6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明人。

7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格人。

8.健康相关产品卫生许可批件情况：

输配水设备使用种，其中，索取有效批件的有种；

饮用水消毒设备使用种，其中，索取有效批件的有种；

水化学处理剂使用种，其中，饮用水消毒剂种。索取有效批件的水化学处理剂有种，其中，饮用水消毒剂有种。

9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：

☐是，净化设施、设备：☐正常使用或运转☐未使用或不能正常运转

水净化工艺（可多选）：☐混凝沉淀 ☐过滤☐其他（请注明）☐否

10．是否具有消毒措施： 4．取水点防护范围内污染源：☐有，主要污染源有：☐无

☐有，实施情况：☐正常使用或运转☐未使用或不能正常运转

消毒方式：☐消毒设备自动投加☐人工投加☐设备+人工投加

投加消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐二氧化氯☐臭氧☐氯胺☐次氯酸钠☐其他（请注

明）☐无

11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：☐是☐

管水负责人签章：年月日

村卫生室（诊所）基本情况信息表

单位名称：单位地址：

主要负责人：联系电话：

一、基本情况:

《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年月日许可项目：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。

诊疗场所使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。

二、执业情况

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：

（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：

（四）是否存在未取资格人员独立执业：

（五）门诊日志和处方是否规范

三、传染病防控与感染控制

（一）传染病疫情

1、是否建立传染病报告制度：

2、是否建立传染病报告登记本：

3、传染病报告登记项目是否完整情况 ：

4、传染病报告方式：

5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：

（二）医疗废物

1、医疗废物处置方式：

2、是否有医疗废物处置登记记录：

3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：

4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：

5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：

是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：

治疗室卫生是否整洁：

6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：

7、是否存在重复使用一次性医疗用品：

负责人签章：年月日