儿童健康状况调查_儿童健康调查问卷

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儿童健康状况调查（以下内容由家长填写）

一、个人史

儿童姓名性别民族

实足年龄岁月出生日期年月日，出生体重克

家庭住址家庭电话家长手机

小儿开始发胖的年龄：岁月

儿童性格：活泼内向孤僻胆小退缩自闭

二、喂养及包含习惯

目前孩子的饮食状况

1、食欲：（1）好（2）一般（3）差

2、进食速度：（1）正常（2）快（3）慢（4）狼吞虎咽

3、有无挑食、偏食习惯：（1）无（2）有（3）有时有

如果“有”，请列出您孩子：最喜欢吃的几种食物

最不喜欢吃的几种食物

4、请填写您的孩子吃以下食物的情况：1.经常吃2.吃的少3.不太吃（填序号）

西式快餐（）

甜食（如点心、蛋糕、糖果）（）

油炸食品（）

新鲜蔬菜（）

奶油、黄油类（）

冰激凌（）

膨化、方便食品（如方便面）（）

甜饮料（如可乐、雪碧等）（）

面食（）

零食（）

常吃零食（）

5、有无夜食习惯：（1）无夜食习惯（2）夜间吃东西（3）临睡前吃东西

如果“临睡前吃东西”请选择：a奶b甜食c其它

6、添饭欲望（1）一般（2）强烈（3）不添

7、是否给孩子服用过营养保健品：（常吃、偶尔、不吃）吃过品名

三、生活习惯

1、孩子每日平均户外活动时间：（2小时）

2、孩子户外活动的主要方式：

（1）追逐跑跳，登高爬梯（2）踢球（3）散步

（4）骑车（5）动少（6）不爱动（7）其它，是

3、每日平均看电视玩电脑时间：（2小时）

4、每日睡眠时间：其中白天睡

5、您认为孩子目前体重：正常稍胖过胖不胖

四、家庭情况

1、家庭人口数

家庭类型：（1）核心家庭（指三口之家）（2）三代同堂（3）单亲家庭

2、母亲文化程度：

（1）研究生（2）大学（3）大专（4）高中（中专）（5）初中（6）小学（7）文盲

3、母亲职业

（1）工人（2）农场（3）公务员（4）文教卫科技（5）经商（6）无（其它）

4、父亲文化程度

（1）研究生（2）大学（3）大专（4）高中（中专）（5）初中（6）小学（7）文盲

5、父亲职业

（1）工人（2）农场（3）公务员（4）文教卫科技（5）经商（6）无（7）其它

五、生理状况（打√）

平时幼儿是否汗多动则气喘睡眠中有呼吸窘迫现象疲劳乏力睡眠困难关节疼痛皮肤擦烂焦虑抑郁容易呼吸道感染大便干、便秘有口臭现象鼾声重 有时腹痛 头痛 贫血 血色素虽正常但偏低克

家长签名