处方在医疗纠纷举证中的意义和作用_处方具有的意义

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处方在医疗纠纷举证中的意义和作用

刘 鑫 中国政法大学证据科学研究院

一、处方是一种书证

（一）什么是书证

一般认为，证据就是证明案件事实或者与法律事务有关的事实存在与否的根据。与证据相关的另一个概念是定案根据。一般来说定案根据都是证据，但是证据并不一定都能成为定案根据。这里所说的“定案”应该从广义的角度来理解，包括审判人员的判决，也包括仲裁、公证、行政执法、行政监察等人员就有关事实作出的裁决和认定。虽然他们定案的标准和要求不完全相同，但都有共同一致的方面，都是对于自己收集或者他人提供的证据根据有关的规则来审查判断，然后从中筛选出他们认为可靠的证据作为“定案”的根据。

根据我国《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》和《行政诉讼法》的规定，按照证据的表现形式或者存在形式，证据可以分为书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验检查笔录等。

书证是以其内容来证明待证事实的有关事实的文字材料。凡是以文字来记载人的思想和行为以及采用各种符号、图案来表达人的思想，其内容对待证事实具有证明作用的物品都是书证。书证从形式上来讲取决于它所采用的书面形式，从内容上而言取决于它所记载的或者表达的思想内涵与案情具有关联性，因此能够作为认定案件事实的根据。在书证的可采性规则方面，无论是大陆法系还是英美法系，一般都遵循以提交书证的原件为基本原则要求的最佳证据规则，同时也规定了适用复制品的例外情形，并规定了相应的证据效力。

书证具有以下特征：

（1）书证具有广义和狭义之分，狭义的书证是指以书面文字材料为本质特征的证明文书，广义上的书证则包括文书在内的可通过其客观载体来体现特定思想内容的一切物质材料。证据法上的书证取后者。

（2）书证在形式上必须是以文字、符号或者图案来记载或者表达人的特定思想内容的物质材料，并且这种为一定方式所记载和表达的思想内容，应当按照通常标准为人们所认识和理解，以此作为传播信息资源的必要载体。

（3）书证由于其所载现的实体具有明确的思想内容，因此容易被常人所理解，它不需要通过一种特殊媒体或者任何中间环节来对其加以分析和判断，这也是书证与物证的重大区别。

（4）书证不仅内容明确，形式上也相对固定，稳定性较强，一般不受时间的影响，易于长期保存。

（5）书证具有物质性，基于书证所表达的思想内容必须反映一定的物质材料作为其存在的客观载体，其中以纸张最为多见，但不限于纸张。

（6）书证具有思想性。

（7）书证反映案件事实的客观性和真实性。

（8）为书证所表达和记载的思想内容，须与案件有关的待证事实或者证明对象具有关联性。

（二）处方在诉讼过程中是书证

根据前面我提到的书证的特点，处方在医疗纠纷案件中作为证据使用时，正是以处方介质上记录的文字内容所反映的情况来说明案件事实的，因此我们说处方是书证，具体理由如下：

1.处方的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。处方可以是印有“××医院处方笺”字样的单页纸质处方，也可以是大病历中的“医嘱单”文件，随着现代科学技术的发展，处方还可以数字信号的形式存在于电脑中。

2.处方医师启动药物治疗的原始依据，是药师调剂药物的凭据，也是护士对病人实施治疗的依据。处方是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些文书资料是其法定义务，属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外。处方权是医师执业权的有机组成部分之一，是医疗权的具体体现，没有处方权的医师就无法行使医疗权。同样，处方的调剂权则是药师执行药物调配业务的一种具体职业权利，只有具备药师资格的人才能行使这个权利。

3.处方的格式、记录方法须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定，这样医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。

4.处方必须按规定时限完成，并且有严格的有效期，还有法定的保存期限，因而处方具有严格的制作、管理流程，具有稳定性。

二、医疗机构要拓宽举证的思路

最高人民法院2002年4月1日实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，医疗侵权赔偿案件中有关医疗过错和因果关系施行举证责任倒置已经有了5年多的时间，医疗机构及法律实务人员经过几年的实践总结，也基本达成共识，即医疗机构对该特定问题的举证，实质上就是提供其手中掌控的患者的病历资料，只要把病历提供出来，即完成了举证的义务。

在医疗事故技术鉴定中，根据《医疗事故处理条例》第28条规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意

书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。其中主要是病历资料。

医疗机构在应诉时，往往容易陷入一个举证上的误区，即把病历作为举证的惟一证据。其实，关于司法解释上有关对医院举证的要求，并没有规定只有病历是惟一合法有效的证据，在诉讼及鉴定过程中，只要是医疗机构及其医务人员在执行医疗业务的过程中，依法制作的相关文件和文书，都具有证据价值，只不过有时候在医院除了病历之外，其他资料不存在或者难以保全。

而在医务人员的执业过程中，处方是与病历同等重要且必须规范书写和保存的文字资料，其证据资格、证据能力不亚于病历文书。尤其是医疗机构的病历存在缺陷，对于医疗机构是否给予患者实施有效的药物治疗的问题上，处方更是具有神奇的功效。

因此，医疗机构在诉讼举证中，要打破已经形成的诉讼举证思维，用法律专业的眼光来看待诉讼证据，用法律的标准来搜寻证据、保全证据、管理证据。

三、处方在医疗纠纷举证中的独立证据作用

引发医疗事故纠纷的原因很多，其中因药物引起的纠纷占据一定比例，包括：药物名称开具错误、药物剂量及用药方法开具错误、药物发放开具错误，而这一切纠纷，均可以用一张符合法律规范要求的完整的处方来加以证明。

（一）处方的正文证明医师开具药物种类、药量和使用

根据《处方管理规定》中处方的定义，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方在医师开具药物及给患者实施药物治疗方法的有效凭证，也是药师据此调剂药物、护士给病人用药或者病人执行服药的依据。因此，处方可以证明医师给患者提供的治疗方案的具体内容，据此证明医师在对患者疾病治疗上的所作所为。法律上对于医师执业过程中，要求其尽到一个理性人应尽的合理注意义务，即最佳注意义务。医师是否针对病人所患疾病实施了有效的治疗，是医师是否承担医疗事故责任的关键。因此，处方可以为医师的医疗行为作证。尤其在门诊，病人的病历手册记载简单，或者难以查找病历手册的时候，如果能够从药房找到患者的处方，将直接弥补病历的缺陷，起到至关重要的证明作用。

（二）处方证明药师依法调剂制定的药物

由于处方也是药师审核、调配、核对并发放药物的凭证，药师在审核、调配、核对处方之后要在处方上签名或者留下印签。因此，一份留有药房划价和药师签名的处方，可以证明该处方是经过药师调剂药物的文件，有了这样的证明，足以说明患者已经将处方交由药房并领取了药物，这就可以给医疗机构的医疗行为划上一个完整的句号。后面患者是否依医嘱用药这是患者的事情了。

处方上医院有关人员的划价和药师的签名，还有利于解决患者自带药物到门诊注射、输液时药物质量引起的纠纷。《处方管理办法》第42条规定，除麻醉药品、精神药品、医

疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。因此，在门诊，患者可以持医院处方到医院外执行选择药品零售企业购药。但因此引发的药品质量问题，应当由患者举证。对于涉嫌药品质量引发的医疗侵权诉讼，不适用举证责任倒置，而是由患方首先举证证明药品质量没有问题，才由医疗机构举证医疗过错和因果关系。

一份仅有医师签名而没有药师签名的处方，是没有经过医院自己的药师调剂的处方，患者提供的与处方记载一致的药物，只能说明是患者自行在医疗机构外的药品企业购买。因药物质量导致患者身体及健康发生损害的，只要处方上没有医疗机构的执业药师的签名，关于药品质量应当首先由患方举证，而非举证责任倒置。

因此，在门诊发生的可疑药品损害的医疗纠纷，医疗机构应当注意索要患者手中的门诊病历手册、处方、收据等资料。诉讼中，如果患者既不能提供病历手册，也不能提供医院的处方或者购药发票时，可以据此主张患者没有在医院取药，而是自行在医院外购药。

四、处方与其他病历文书在医疗纠纷举证中的证据作用

处方是一份独立的医学文书，它除了可以作为独立的证据使用之外，还可以与其他证据，尤其是病历文书等一道，共同证明医疗纠纷案件中的事实。

（一）关于执业医师的签名

医师在病历文书书写上有时会出现一些容易产生争议的内容，比如医师签名。因为病历本身就是争议对象，现在要认定病历中医师的签名是本人所签还是他人代签，就显得非常困难。即使提起司法笔迹鉴定，也需要可供比对的鉴定样本，去哪儿寻找这种样本呢？处方就是最好的样本。医师几乎每天都会开具处方，毕竟要签名，还有日期，这样的文件拿来做文字鉴定的比照样本是最好的。有时涉及病历中相关文字的书写时间的鉴定，也可以取该时间段的处方来做比对样本。

（二）关于药物的使用

给患者实施治疗的过程，往往由多人参与的多个环节来完成。而这些环节有时在病历中是难以体现出来的，比如患者是否事实上领取了某种药物、药价是多少等，单纯凭借病历恐怕难以证明。虽然，在病程记录中会有这方面的记录，在医嘱单、护理记录单中也会有这方面的信息，但是有时由于医师、护士的书写意识、书写水平的局限性，有时可能这样的信息不全面，甚至有遗漏，那么如何来证明医疗行为是否履行呢？此时的处方就是最好的证据。

【案例】某患者在住院期间，病情危重，身体虚弱，疾病的治疗和康复都很慢。医师根据患者的病情，决定给患者使用丙种球蛋白，以增强患者的免疫能力。1个月后，患者康复出院。但是患者在结账时发现药费较高，查阅病历和收费清单，看到有大额的收费项目是丙种球蛋白。于是提出医院实际上没有给他使用这种贵重药品，从而引发医疗纠纷，并向法院提起诉讼。患者在诉讼中称，医师给据患者的病情需要，开具了昂贵的药品，但是护士根本就没有去取该药品，而是虚假记账，多收患者的医药费，从而造成患者疾病治疗时间延长。因此，要求医疗机构退还事实上没有得到使用的药物费用，要求追究医院没有及时使用该贵重药品给患者疾病康复带来的损失。案件审理中发现，医院的医嘱存在缺陷，包括丙种球蛋白在内的所有医嘱的执行护士签名为值班护士，时间上也是统一的一个时间。经向医院查询，不能提供具体执行护士，因而也难以查证是否执行了该项医嘱。然后，医院在药房清查当时取药处方时，却找到了医师开具的当天处方，当面不仅有划价，还有药师的签名。以此证明了医院却是给患者使用了该药物。

（三）与病历有关内容相互印证

医师的处方的内容，其实是重复病历中病程记录上级医师查房是的处置意见、其他医院其他科室医师会诊意见中的医嘱以及住院病历中医嘱单中的相关内容。在病历中有关药物名称、药物剂量、药物使用方法出现争议时，可以通过提供药房保存的处方来进行佐证，通过几个文件相关内容的相互印证，同样可以达到证明的作用。

五、处方开具、调剂错误导致医疗事故的法律责任

与处方有关的医疗事故纠纷最多见的就是处方开具、调剂错误导致医疗事故的情况。处方调剂出错导致医疗事故的，如果医师开具处方没有问题，则应该由药师单独承担责任。不过这种情况在住院病人和门诊需要护士治疗的病人并不容易出现，因为护士在执行处方内容时，她并不是看药师的调剂结果，而是根据医师开具处方的内容和医嘱内容来执行，只有门诊、急诊由患者带药回家自行服用的情况才会发生不良后果，患者回到家会按照药师书写的药物用法服药。对于医师开具处方错误、护士取药及执行医嘱不能够发现这种错误，药师调剂处方时也没有发现错误，结果给病人使用了错误的药物或者错误的剂量，给病人造成危害后果的，医院统一对患者承担损害赔偿责任。但是在对具体责任人的追究上，则需要区分情况对待。我们先看下面案例。

【案例】某患因急性支气管炎，在某机关医院门诊治疗。经过一周的抗炎及对症治疗，病情好转。为巩固疗效医生开出三天量的50%葡萄糖250 毫升、青霉素800万、甲硝酸钠0.5克静点。但是医师写字潦草，“甲硝酸钠0.5g ivggt”看起来很像“甲硝酸钠2.5g ivggt”因此，药师按照2。5克调剂药物，值班护士也按照2.5克给患者实施治疗。使用至第三天时, 病人出现头痛，肢体麻木、口唇麻木、皮疹。其他无异常。停药后，症状缓解，皮诊消失，但仍遗有口唇麻木和肢体麻木的症状。

在这个案例中，虽然没有造成严重的后果，但是也已经给患者造成了一定的损害。从医疗质量、医疗安全管理的角度，医疗机构内部应当对有关人员的责任进行认定，给予相关责任人处罚。显然，医师、药师、护士在工作过程中都产生了疏忽，以至于处方中的错误不能够及时发现，从而导致了不良后果的发生。3类人员的法律责任按照如下原则来承担：

1.医师的责任。医师开具处方错误，是这场事故的始作俑者，应当承担主要责任。《处方管理办法》第6条第9项规定，医师开具处方时，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第14条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

正确掌握药品的功效和用法用量是执业医师的基本执业义务，因此，处方开具错误，就属于违反执业义务的失职行为，应当承担主要的法律责任。

2.药师的责任。《处方管理办法》第35条规定，药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其他用药不适宜情况。

《处方管理办法》第35条规定了药师调剂药物的基本任务和责任，如果医师开具处方错误，要以在调剂处方时应当能够发现错误，结果由于药师的疏忽大意，没有能够发现错误，以至导致了患者过量用药的后果，因此，药师也应当承担重要责任。

3.护士的责任。在这场纠纷中，护士是否应当承担责任，需要具体情况具体分析。由于护士在一些药理知识上比较欠缺，国家对护士岗位的药物知识的要求也不高，因此，如果处方上所涉及的药物是临床上尤其是该护士所在科室经常使用的一种药物，护士应当知道这种药物的一般使用规则，现在医师开具处方错误，护士应当是能够发现这一错误，结果由于疏忽大意没有发现，应当承担法律责任。如果处方中的药物是临床上很少使用或者该护士所在科室很少使用的药物，护士对于该药物没有任何的使用经验，因此其主观上不能够发现处方中、医嘱中的错误，因而不承担法律责任。