社会保险基金检查的报告_社会保险基金自查报告

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木兰县社会保险基金专项检查报告

木兰县人力资源和社会保障局

县纠风办：

根据《木兰县2010年纠风工作实施意见》的文件通知精神（木纠办发[2010]3号），为进一步巩固社会保险基金专项治理成果，整合内部力量，落实监管措施，健全完善各项政策法规，保证基金安全运行，从源头上防范基金分配、管理、使用过程中的违法违纪行为，在平时严要求、重管理的的基础上，联合财政局、审计局、卫生局、地税局等部门，对我县医疗保险基金进行了专项检查。现将检查情况简要汇报如下：

一、明确职责分工，提高工作效率

2009年2月，我县发生了重大挪用公款案件，案件发生后，涉案人员相继被查处，在医保局只剩一名工作人员的情况下，县政府和主管局全力以赴，派人指挥工作。并及时在全县范围内公开招考了两名财务人员，又选调一名业务素质较强的工作人员到岗。使濒临瘫痪的医疗保险局能正常开展工作。新的工作人员组建后，一边抓工作，一边抓业务学习，积极参加省、市组织的各种培训学习，以提高职工的业务素质和管理经办能力，并根据《黑龙江省社会保险经办机构内部控制制度实施细则》，制定出《木兰县社会医疗保险局内部控制制度》、《医疗保险基金财务制度》、《业务稽核员岗位职责》、《会计岗位职责》、《出纳员岗位职责》、工作人员岗位工作流程等各项制度。本着强化管理，规范运作入

手抓好基础管理工作，形成了岗位不混、职责明确、相互监督、密切配合的内部牵制制度。

二、2009年度各险种基金管理使用情况

1、职工基本医疗保险

由于我县财力不足，县财政没有按照6%拨付，只按照每人625元的标准预算。2010年在财政拨付不足的情况下，医保局加大了对企业和个人帐户的征收力度，至2010年八月末一共征收了 1,045万元，达到了历史最高水平。职工基本医疗保险收入，其中统筹基金收入570万元，个人帐户收入344万元，大额医疗救助收入42万元，特殊人员医疗保障金收入89万元；至八月末支出535万元，其中统筹基金支出264万元，个人帐户支出146万元，大额医疗救助支出35万元，特殊人员医疗保障金支出90万元。

2、城镇居民基本医疗保险

至2010年八月末,居民基金收入373万元，支出82万元，结余597万元。

2010年职工基本医疗保险待遇支付医保局相应的做了部分调整，在一级和二级医院住院使用乙类药品由原来的个人自付50%调整到个人自付20%的标准。2010年医保局初步进行了测算和调查，待国家医疗改革制度实施和新的基本药物目录颁发后，将及时建议县政府修改城镇职工和居民基本医疗保险暂行办法，提高参保人员医疗待遇水平。

三、定点医院和定点药店的管理

为了加强定点医院和定点药店的管理，本着谁受益谁出钱的原则，在定点医院和定点药店中筹集资金，建立了经办机构与定点医院和定点药店的网络对接。2009年实现了统筹地区内网络化管理，同时也起到了监督和监管的作用。对参保人员住院和定点医院的管理，采取定时和随时检查方式。在院病人，以慰问形式进行突击查房，通过住院病人在院率调查、重点检查在院病人有无冒名或挂床住院现象。核对住院病人进行医疗保险卡、身份证、参保单位等个人信息，结合医院查房记录等情况，对重点人员进行多次检查；出院病人对上传信息进行筛查，检查病历和相关资料、核对医嘱单，检查单或治疗记录单与上传信息费用明细记录是否一致，检查是否存在乱收费、多收费或重复收费，检查是否存在不合理，不规范用药，特别对贵重药品，辅助用药和高档抗生素的使用是否符合相关规定。在异地转院报销等环节上，我们与哈尔滨市几大定点医院医疗保险科取得了联系，我们通过电话、传真等方式杜绝了冒名、伪造等事情的发生。在定点医院和定点药店管理上，医保局积极宣传，经常和定点医院和定点药店沟通，将医疗保险有关规定印制上墙，将医保药品目录下发到医生手中。定点医院制定出奖惩措施。加强了两定点的管理，保证了医疗保险基金的正常运行。

四、建立基金监督、管理、运行的长效机制

医保案件对我们教训是惨痛的，为了挽回影响和保证基金安

全，我局制定了严格的财务制度和各种严格的审批制度。做到了层层把关，层层审批。在向财政专户申请资金上，我们和财政部门共同设计出《基金申请审批单》。每次申请拨付资金都要通过经办部门的会计、法人、主管部门的基金监管股长，主管局长、局长、财政部门社保股长、主管局长等人的签字和提交费用明细，财政才能拨付。在异地住院医疗费手工审核上，主管局领导必须签字，方可支付。即：对异地住院人员要实行分级管理审批，医疗费发生额在3,000.00元以内的由医保局长审批；发生额在3,000.00—5,000.00元之间的，由医保局长和人力资源和社会保障局主管局长联合审批；发生额在5,000.00—20,000.00元之间的由医保局、人力资源和社会保障主管局长及局长三人审批；发生额在20,000.00元以上的由人力资源和社会保障局局长办公会、主管县长审批。针对案件发生前的管理漏洞，我局与银行部门签定了协议，完善了与银行部门的对接，加强了银行部门对基金的监管。建立了网络查询与定期发手机信息等管理办法。还与银行部门明确收入户基金只能转向财政专户不得转入其它帐户和现金支取，支出户基金只能从财政专户转入和五万元以上凭单位介绍信才能支取等办法。明确了法人印章由会计保管, 财务专用章由出纳保管的分人保管制度。出纳员每月底及时结账传递票据，并同银行、会计对账；会计每月底结账后及时与财政专户对账，根据需要编制会计报表，定期编写财务分析，并做到及时、准确，真实的反映当期的基金运营情况，为政府决策当好参谋。

加强了支票和收费票据的管理：支票由出纳员负责购买、保管，使用时，出纳员填写完毕，传递给会计盖章后再到银行办理支付业务；收费票据由会计到财政局票据股购买后传递给出纳员，每使用完一本后，再由出纳员传递给会计核实后保管。加强协调，密切配合，经常性的与上级业务主管部门、财政部门、银行进行沟通协调，及时掌据医疗保险基金政策、业务、信息方面的动态，确保医疗保险基金合理合法运行。更好地发挥医疗保险基金的使用效益。

按全市统一要求，2010年5月31日至8月20日，县审计局对2009年医保基金和经费管理使用进行审计，我们已按审计报告要求认真查找工作不足，制定相应的整改计划。

2010年下半年为了确保基金安全，经协调，县政府同意，医保局逐步将基金征缴工作移交地税部门代征、代缴。从2010年10月份开始先将城镇职工保险和工伤保险以及特殊人员待遇征收移交给地税部门。待时机成熟后再将城镇居民保险也移交地税部门。

今后我们将进一步提高思想认识，做好为人民群众的服务工作，纠正行业不正之风。充分认识开展医疗保险基金管理专项检查的工作的重要性，切实把思想统一到上级部署工作上来，增强自觉性和紧迫感。忠于职守、诚信服务，严格执行医疗保险有关规定，规范临床用药和医疗服务。要加强诚信体系建设，进一步完善长效机制，把医疗保险基金专项检查工作深入下去，促进定

点医疗机构恪守诚信，提高医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益，建立规范的医疗保险运行机构、构建医、保、患三方相互依托、相互监督、良好互助的“和谐医保”。

二O一O年九月十日