乙型肝炎病例流行病学个案调查表_乙肝病例个案调查表

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乙型肝炎病例流行病学个案调查表

调查单位：

编号

一、患者情况

l、姓名：

户主姓名：

家庭住址：

□□□□□□□□□□□□

□

3、出生日期： 年 月

日

□□/□□/□□

2、性别：(1)男(2)女

4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）

□

5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详

□

6、乙肝疫苗接种日期： 第1针

年 月 日 □□/□□/□□

第2针

年 月 日 □□/□□/□□

第3针

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就诊日期：

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级

□

9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有

□ 肝功能：(0)正常(1)异常 IU/L（3）未做

□(4)乡级（5）村级

□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

(3)抗－HBc阳性（4）未检测

首次就诊单位：(1)省级

(2)地（市）级

(3)县级

□或□或□

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有

如患过其它疾病，记录病名

2、住 院：(0)无(1)有

□

□

住院时间： 年 月 日

□□/□□/□□

出院时间： 年 月 日

□□/□□/□□

医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

□ 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它

□

3、手 术(0)无(1)有

□

何种手术：

□□/□□/□□

手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

□

4、受血史(0)无(1)有

□

受血次数：

次

□□ 手术时间： 年 月 日

累计受血量： 毫升

受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日

□

5、献血史：(0)无(1)有

□

献血次数： 次

□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

献血单位：

□

6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详

□

献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献

（二）家庭接触情况

□

与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)无(1)有

□ 共用刷牙杯：(0)无(1)有

□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详

调查者：

调查日期：

年 月 日