乙肝个案调查表_乙肝病例个案调查表

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乙型肝炎疑似病例个案调查表

调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□

一、患者情况

l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强

家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： ***

2、性别：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）汉族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)

5、出生地点： □

(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩

6、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有√(2)不详 □

若有接种史：乙肝疫苗接种日期：

第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级√

(4)乡级（5）村级 □

10、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级

(4)乡级√（5）村级 □

11、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有 √ □

肝功能：(0)正常√(1)异常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √

(3)抗－HBc阳性√（4）未检测 □或□或□

12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者

(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □

如患过其它疾病，记录病名

2、住 院：(0)无(1)有 □

住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它 □

3、手术史(0)无(1)有 □

若有手术史：何种手术？ □

①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他

手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无(1)有 □

受血次数： 次 □□

累计受血量： 毫升

第一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史：(0)无(1)有 □

献血次数： 次 □

献血单位/采集单位：

献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）无（3）不详 □

若有注射史，何种注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有

（二）家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详 □

若有：与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)无(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)无(1)有 □

调查者 周卉佳

调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□