英国全科学习见闻_英国城市规划见闻
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学而有思则明，思而有行则远
--英国全科学习见闻
有幸参加此次省卫生厅组织的赴英国全科学习，通过为期近4周的培训，对英国国家医疗服务体系（National Health Service，简称NHS）、全科诊所的运行管理模式以及成人全科教学的方法等有了初步的了解。现将所见所感汇报如下：
一、NHS简介：
NHS的服务原则是不论个人年龄、职业、居住地、收入（英国公民或持6个月以上签证的外国公民），都可获得英国国家提供的免费医疗服务（口腔18岁以下、失业、残障或怀孕等人群免费；眼科18岁以下、60岁以上、失业、残障、有糖尿病或青光眼风险等人群免费），但前提是必须选择一个诊所注册，获得一张“国民医疗服务卡”，首诊必须在社区，要到医院看病必须持有全科医生的转诊信。NHS体系分两大层次：第一层次是以社区为主的基层医疗服务（Primary Care），第二层次以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。NHS的服务分为三级：90%以上的初级基层医疗服务由全科诊所提供；需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院；需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院，各种急性病的诊治可直接急诊。NHS体系始建于1948年，费用主要来自政府税收，目前预算约850亿英镑/年，约占GDP的9.6％，基层医疗服务耗费NHS总预算的约30％，但提供的医疗服务却将近90%，全科医生的转诊率一般在5－10％。“人人享有免费医疗”，已成为英国普遍接受的社会理念。
二、学习经历：
本次学习分四个模块，分别是全科诊所（General Practice）、健康中心（Health Centre）、药房（Pharmacy）的现场观摩和英国皇家全科医师学会（Royal College of General Practitioners，简称RCGP）的集中培训。
1、全科诊所：
我这次实习的诊所是位于伦敦西南部Parsons Green Lane 的Ashville Surgery。诊所是一幢名叫Swan House的2层白色小楼，面积约300多平方米。诊所装修不是很豪华，但是布置很温馨，电子叫号系统、电梯、血压自测仪、儿童游乐等设施一应俱全，宣传橱窗里摆放了许多供病人取阅的诊所信息、注册登记流程、健康教育资料和时尚杂志。乳白色温馨的装修风格使得诊室更像是家里的书房，病人在此可以自由的表达自己的不适和想法，医患交流更像是老朋友在聊天。在这里所有的医生、护士都不穿白大褂，丝毫没有医院的感觉。
诊所周一至周五开诊，上午8：30到13：00，下午15：00－18：00，签约登记的病人约10500人。诊所目前有工作人员16人，全科医生（General Practitioner，简称GP）5人，诊所护士（Practice Nurse）2人、健康管理助理（Health Care Aistant，简称HCA）1人，诊所经理（Practice Manager）1人、前台接待（Receptionist）5人、行政秘书（Administration）2人。诊所的老板是三个合伙人，他们也是诊所的全科医生，除享受诊所的经营分红外，平时的工作内容和其他全科医生一样。诊所的日常管理是由诊所经理全权负责，他受雇于诊所合伙人，身兼人事、财务、质控、信息维护等多项工作，要协调与CCG的关系，制定诊所工作计划，安排医生护士的门诊时间，并进行收入分配，当然最重要的工作职责是从商业的角度，确保诊所的正常运营。前台接待人员主要负责病人的注册、预约登记、快递检验血样、续开药物处方，并接受各类信息咨询。行政秘书主要负责接收新病人的健康档案和寄出撤销注册病人的健康档案，对综合医院的辅助检查结果、转诊文书进行整理和扫描，并录入信息系统。
平时我们接触的较多的是全科医生、护士和健康管理助理，他们在诊所提供的服务都是需要预约的，当然预约的方式是多样的，可以到诊所前台，也通过电话或邮件等方式，一般需要候诊2－3天，忙的时候可能要一周左右，但是小孩一般当天都能看到医生，每位病人就诊时间一般为10－15分钟。诊所提供的服务方式有诊室的面对面服务，也有电话和上门服务。在诊所，我见到的大多数病人是因咳嗽、咽喉痛、头晕、皮肤红疹、腹痛等不适症状就诊，慢性病复诊配药患者很少，从年龄结构看，婴幼儿及中青年女性居多，老年患者占少数。
英国的全科医生都要接受5+2+3医学教育模式。即5年的医学本科学习，2年的选修科目的硕士学习，3年的全科专业培训（期间至少要在全科诊所接受1年的培训）。在从业后，还需要参加一定的培训课程，每年都有固定的课程要求，每家诊所也都有固定时间的内部学习，主要是案例探讨和分析，内容涉及诊疗、审计和评估等。全科医生还分为全职医生和兼职医生，全职医生固定在一个诊所工作，如果有事不能来或想去休假旅游，可以雇佣兼职医生，兼职医生可以在数个诊所工作。全科医生主要的工作内容还是门诊看病，一天门诊的病人大约20－30人。诊疗过程一般就是询问病史和病情，做一些简单的诊室检查，然后就是诊断和处理，当然也会在诊疗病人的过程中完成相关的健康教育、慢病管理、健康档案更新等工作。但是医生在接诊的过程中非常注重与患者的沟通，一般都会站起身迎接病人主动问候，询问病人的不适，当然他们更多的时候扮演的是倾听者的角色，交流时目光注视病人，用点头、微笑、言语等方式鼓励病人倾诉，并适时的解释、反馈、总结，一般会聊得很深入，包括生活起居，家庭以及心情，病情解释也会很详细、耐心，直到病人没有问题和疑虑为止。诊疗过程中，医生如果有疑问，会上网或翻书查询，也经常会打印个性化的健康教育资料给病人自己研读。如果是小朋友他们都会给一个小玩具玩，并亲切的逗他们，以消除小朋友的恐惧。
诊所没有B超、心电图、生化等检查设备，但全科诊室一般都配备身高体重仪、皮尺、血压计、叩诊锤、眼底镜、耳镜、多普勒胎心仪、血糖仪、尿十项测试纸、呼气峰值记录仪、华法林浓度检测仪等检查工具，这些用具在他们日常诊疗过程中的利用率非常高，每一个全科医生也都能够熟练的应用，以尽可能的增加诊所能够提供的服务内容，可以让病人有更多的问题在诊所就得到解决。
护士分诊所护士和社区护士（District Nurse），平时我们在诊所看到的都是诊所护士，他们要经过四年的护理教育和一年的护理实践。诊所护士的主要工作就是计划免疫（卡介苗除外），慢性病的管理（包括血压、血糖、血脂的监测）和健康教育，如果病人的血压异常，他们经常会借血压计给病人回家自测并记录，一周后复诊，部分护士有处方权，可以开具一些病情稳定的慢性病用药和避孕药等处方。当然还有女性健康服务（宫颈刮片）和护理治疗等工作。
在英国的全科诊所基本上都配有健康管理助理，他们的工作和护士有点相似，但他们不是专业医务人员，只要参加18个月的职业培训就可以了，主要工作是新注册病人健康档案的建立，健康教育，采集体检血样以及简单的护理治疗。
2、健康中心：
与全科诊所的工作紧密相连的还有两个部门，健康中心和药房。健康中心没有医生，以护士为主导（具有部分处方权），主要开展孕产妇保健、儿童保健、口腔保健、语言矫正、足部保健和居家医疗等服务，当然一些比较简单的疾病也可以到这里接受治疗，如咳嗽、感冒、割伤、扭伤等，这里最大的方便就是看病不用预约。
在健康中心，我主要跟随的是社区护士和健康访问者（Health Visitor）。社区护士的主要工作是慢性病的管理，每个社区护士都有自己的管辖区域。一般上午提供上门服务，督促患者按时服药，整理患者药盒，健康教育，基础护理和采集体检标本等，下午就是电话随访、整理资料、联系医生等。提供上门服务的病人大多是一些行动不便的独居老人，主要是督促服药，还有就是帮他们换药、打针、换尿袋和足部护理等。在英国，很多行动不便的家庭都在门口装有钥匙箱，社区护士都有密码，可以自行取了钥匙直接开门进去，进门后第一件事就是问候，自我介绍，然后是询问一些基本情况，做一些必要的常规检查（测血压、肺部听诊等），接着是提供所需的服务项目并详细记录（保存在病人家里），最后是清理好相关物品，进行一些必要的交代后告辞。在上门服务过程中，我看到他们的药盒设计的很好，是一个塑封合，标注有星期和服药时间，每天要吃的药都装在相应的一个格子里，很像我们的病区药房摆药，一般是一周一盒，吃完了药房人员或社区护士会再送来。如果服务的病人有需要咨询医生或上门的，社区护士会及时联系相关诊所的全科医生。
健康访问者工作职责是0－5岁儿童的健康管理，主要是在诊室给小孩子测身高、体重、头围并记录（一人一红本），观察小孩的发育情况，并给予一些喂养指导。据了解，在英国，孕妇在二十周之前主要由全科医师检查，二十周后则由全科医师和助产士轮流检查，直至足月，期间孕妇若有问题就会转诊到医院看专科医师。
3、药房：
我实习的药房叫Kanari Pharmacy，就在诊所附近。说是药房其实更像是一个小超市，什么化妆品、日用品和零食都有，药房是私人经营的，但是属于NHS定点的。英国是完全医药分家的，病人可以凭着全科医生开具的处方到NHS定点的任何一家药店取药，但一般都会就近选择。药房主要靠药品的差价和每项药品的1英镑手续费（NHS承担）谋利。只要是NHS规定范围内的药品是免费的，但必须另付处方费，每个项目7.85英镑，病人也可以买年卡或季卡（包年是104英镑，一季为29.1英镑）。当然16岁以下、60岁以上、失业、残障或慢性病患者等人群，处方费全免。药房和全科诊所的联系也是比较紧密的，药剂师配药时会结合病情进行相关的健康教育，如有疑问也会及时的询问医生。
4、RCGP集中学习：
到达伦敦第一天的正式日程就是参加RCGP的集中学习，首先是RCGP国际部主席瓦莱利.沃斯教授（Profeor Valerie Wa）介绍项目背景、英国初级医疗保健的现况和NHS的框架结构，瓦莱利教授重点讲解的初级保健的团队及其角色和任务，然后是英国国家公共卫生中心的金莉教授给我们介绍中英文化差异和仪礼。在英国学习的最后一周，我们也被安排在RCGP总部集中培训，主要是全科师资理论学习。罗杰教授(Dr.Roger Neighbour)结合诊室咨询视频等方式给我们进行咨询技能（Consulting Skills）的培训，RCGP的副会长奈杰尔教授（Profeor Nigel Mathers）进行了全科师资培养（Teaching the Teachers）模式的主题讲座，主要是讲授成人教学的原理、应用和方法，重点讲解了科尔布学习循环圈（Kolb Learning Cycle）这一教学方法。期间我们还分组进行角色扮演，通过小组讨论、实践、反馈等形式，更深入、直观的学习全科医生的诊疗技巧和成人全科教学的模式和方法等。
三、学习体会：
1、简洁的NHS体系。
英国NHS体系的思路一直非常简洁清晰，那就是花更少的钱办更多的事，它的最大特点就是“公平”、“免费”，较好地体现了社会公平，而且医疗保健分层服务，各司其职，又互为保障和补充，充分利用各级医疗资源，避免了大医院负荷过重和资源浪费。就像我学习去过的全科诊所、健康中心、药房，他们虽然机构属性不同，有公立的、有私人的，但他们同在NHS体系下，各项工作都能紧密协作。像慢性病人的管理更是由一个健康管理团队合作完成的，大部分日常管理的工作由社区护士负责，如需要医生处理的，社区护士会联系诊所，诊所会安排相关医生进行上门或电话服务。当然全科医生、诊所护士和健康助理也会在诊疗病人的过程中完成相关的健康教育、慢病管理和健康档案更新等工作，药剂师也会在提供药物的时候进行相关的健康教育。而且慢性病人可以通过社区护士、药房或诊所等多种途径拿到重复处方，这样既减少了病人就诊次数和排队候诊的时间，也有效缓解了了全科医生的工作压力。当然，社区首诊制度的落实是很多工作顺利开展的基本保证。首先是充分发挥了初级保健的功能，避免了大医院负荷过重和资源浪费，其次是有助于社区健康管理工作的有效开展，全科医生成为了真正意义上的社区健康守门人，还有一个很大的好处就是有利于良好医患关系的建立，社区首诊使得病人和全科医生能够建立起一种较为紧密的长期的合作关系，相互之间也会比较熟悉、了解和包容，而且病人必须通过全科医生转诊或出具医疗证明，全科医生的地位和权威也就相应的提高了。当然医药严格分开，在提供安全有效医疗服务的同时，也避免了很多潜在的利益纠葛和麻烦。英国全科诊所的绩效考核也比较务实、有效，全科诊所大约有50%的收入与签约病人的数量相关，与服务数量相关的收入约占25%，包括诊所接诊病人数量、培训带教费以及科研经费等，还有25%左右与服务的质量相关，主要指标就是服务人群的健康状况和满意度，采用的考核方法是质量与结果框架（QOF），考核数据基本是通过信息系统直接采集，不需要再准备额外的台帐资料。
2、先进的信息系统：
英国全科诊室的信息系统非常强大，内外网共用，信息系统标准统一且覆盖全面，百分百的预约诊疗。病人的医疗信息通过转诊可以共享，这样可以有效避免重复检查。诊所内医生、护士和接待人员之间的信息也都做到了很好的融合，确保预约诊疗、随访、以及健康管理的有序开展，内部信息传递和交流非常的方便，计算机系统会用不同的色块表示不同的诊疗状态，工作情况一目了然。病人的信息资料相当的丰富完整，当然，根据职责不同相关的查询权限也不一样，像全科医生这里，只要输入居民的唯一健康号码，病人的所有健康相关信息都能显示，而且基本信息、健康档案、诊疗记录、治疗方案、风险评估、健康教育等内容等都实时互通。病史如有任何的遗漏，或者需要健康档案更新的，计算机程序就会跳出对话框自动提示，而且还会对相关的疾病风险进行评估，并做出分析建议。而且他们还有一个强大的技术支持团队，计算机工程师每周都会定期到诊所进行相关的技术指导和维护。
3、和谐的医患关系：
在英国实习期间，给我印象最深的还是他们融洽的医患关系，病人、医生相互之间都非常的信任和尊重，从没见过有病人在诊所里吵架或响嗓门的，最常见的都是亲切的问候，像见面时的寒暄，离开时的告别都非常的礼貌和友善，个人认为这跟他们的医疗体系有很大的关系。由于英国全民免费医疗，医患双方没有直接利益关系，患者没有看不上病、看不起病的焦虑，诊所也没有治好了病拿不到钱的担心，所有患者都公平对待，诊疗完全根据病情，这从制度、流程上保障了医患之间的平和关系。医生也非常注重患者隐私的保护，无论从流程还是硬件设计上都考虑得很周到，首先是预约诊疗，病人看医生必须预约，哪怕是电话咨询。其次是真正的一人一诊室，他们诊室的门都是自动闭合的，你绝对看不到两个病人同时在一个诊室的场景，即使我们在诊所学习，每进来一个病人，医生都会向他们介绍有中国医生在旁边学习，你介不介意，只要病人介意或流露出不乐意的表情，我们就必须回避。还有他们每个全科诊室都配有一台碎纸机，只要有关病人信息的纸张都会当场碎掉，在诊疗场景拍照必须事先征得医生和病人的同意，不然的话就会有很大的麻烦。首诊制度的落实确保了全科医生提供长期连续的医疗服务，预约诊疗的全面实施，也保证了医生有足够的时间与患者进行沟通、交流和检查。还有病人的文化素养相对较高，而且医疗信息渠道公开、通畅，NHS、医院、健康中心、诊所等都有自己的官方网站，上面都有大量免费开放的医疗信息资源，图书馆、书店有关医疗方面的书非常全面，而且更新很快，因而患者对自己疾病有比较清楚的认知，和医生的交流也比较容易和顺畅。当然英国医生的知识面也相对全面博学，业务能力较强，而且都比较敬业，严格应用循证医学，诊所在医生的配备方面也会考虑不同专长的平衡和互补。
英国的NHS深受世人的推崇，也取得了瞩目的成就，值得我们学习和借鉴，但是随着经济社会的发展，NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，较为明显的就是资金不足和效率低下等问题。民众最大的抱怨就是看病等待时间太长，诊所预约一般2-3天，久一点的话大概要一周左右，但到医院看病的等待时间就会相对较长（候诊时间根据疾病的轻重缓急一般是一周到三个月的时间，有的甚至更长），全科医生开出检查单，化验、B超、拍片等检查都要预约一周左右，结果出来复诊还要预约，很多人等不住这个排队的过程就会无奈的到NHS体系外的私人医疗机构去看病。当然，目前他们也正在着手改革，比如引进竞争机制，开放医疗市场，但是很多学者、政客和部分医务人员对改革持有怀疑和谨慎的态度，他们担心医疗市场的开放和竞争，会导致医疗质量的下降和医疗秩序的混乱。
在英国近四周的学习紧张而又充实，增长了知识、开阔了眼界，藉此机会分享我的学习经历和体会，希望能对我们的全科工作有所促进。
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