知情告知书_知情告知通知书

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知 情 告 知 书

病员姓名：

性别：

年龄： 岁

科室：

科床号： 床

ID： 告知时间：

****年**月**日

地点：医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）：

与患者关系： 详细住址：

联系电话：

告知医生签名：

说明：

1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。