学校饮用水卫生监督检查记录表_学校安全检查月记录表

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柏林镇卫生院

学校名称： 对学校饮用水卫生监督检查记录表

学校地址：

一、饮用水卫生

1、供水方式：政府供水 二次供水 自备供水 分布式供水 其它：

2、是否制定饮用水卫生管理制度：

有无饮用水卫生管理人员： 专职/兼职

3、市政供水

饮水设施设备是否定期消毒：

有无消毒记录：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否提供开水：

4、自备供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明： 水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否定期监测水质： 是否提供开水：

5、二次供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

供水设备周围有无污染物：

是否提供开水：

6、分布式供水

水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件： 是否定期监测水质：

是否提供开水：

7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒 桶装水索证等)

陪同人： 检查人： 检查日期：