论新型农村合作医疗资金管理_新型农村合作医疗系统

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论新型农村合作医疗资金管理

摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

关键词：新型农村合作医疗；资金管理； 农合基金； 互助共济制度；合作医疗补偿； 医疗机构；

农民医疗；

目 录

第一章 新农合资金管理的基本情况......................1

一、新农合资金来源...................................1 1.农民的筹资......................................1

二、新农合资金的用途.................................1

三、新农合资金管理...................................2 1.基金运行模式.....................................2 2.基金管理的难度...................................3 第二章 新农合资金管理中存在问题及原因分析............4

一、资金使用链条.....................................4 1.资金关系链......................................5

二、问题的产生.......................................6 1.基金运行中的风险及防范.............................6

三、根源............................................7 1.体制的不健全.....................................7 2.顶层设计不合理...................................8 3.医疗机构的能力不足................................8 第三章 完善新农合资金管理的对策建议..................8

一、机构健全........................................8

二、政策的制定.......................................9

三、相关的资金链的突出问题...........................9

四、解决方法........................................9 参考文献：...........................................11

第一章 新农合资金管理的基本情况

参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入县财政局在国有商业银行设立的基金专用账户，同时开设支出账户，用于参合农民医疗费用的补偿，独立核算，专款专用，实行收支两条线管理。任何单位和个人都不得挤占或挪用新农合专用基金，新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得他用。新农合经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用新农合基金。建立新型农村合作医疗财政专户管理制度，加强对资金的专门监督检查，根据医疗支出运行进度核拨支出账户，切实做到管用分开、专款专用。加强基金收支情况的统计分析，完善基金支出的预警机制。通过规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况监控，按照以收定支、略有结余的原则，科学制定实施细则。在保证保障水平的同时，切实防范基金支付风险，确保新农合资金足额、平稳、安全、有效的用在农民身上。

一、新农合资金来源

1.农民的筹资

（一）农合资金来源：参合农民个人缴费；政府补助资金；农村集体经济组织扶持资金；社会捐赠资金；利息收入；其他在政府的指导下，每年年底都要对农民宣传国家的新农合政策，发动农民参加新农合，由政府委托人员代收，统一交到乡镇新农合办财政专户，收缴结束后再由乡镇农合办统一上缴县级财政国库专户。每年的资金量都在提高。由本省市自治区卫生厅根据国家相关要求制定。

（二）各级财政；中央财政、各省市自治区财政、市级财政、各县市区财政资金新农合各级财政资年都根据上一年的测算先预下拨部分，等参合结束后当年九、十月份补充足额。

（三）其他；五保户，困难户，农村独生子女低生育家庭等计生政策户由民政计生等相关单位支持。利息也归入新农合资金。

二、新农合资金的用途

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额90，分为大病保险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金三部分，（大病保险是2013年开始试行）其中，减了大病保险以后住院统筹基金占统筹基金的70-75%，门诊统筹基金占统筹基金的25-30%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%提取后，由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。

（三）大病保险用于农民因患重大疾病住院，在新农合补偿以后的再一次补偿，由新农合买单，保险公司承担理赔。

（四）住院统筹基金用于参合农民患病住院或慢性病门诊的费用。门诊统筹基金用于参合农民患小病在门诊就诊所用的费用。

三、新农合资金管理

1.基金运行模式

（一）基金运行管理要求做到封闭运行：

按相关文件精神：为了防止基金风险，卫生、民政、财政等11个部委下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》强调要求：“所有新型农村合作医疗资金全部进入国有商业银行基金专户存储、管理。县新型农村合作医疗经办机构负责汇总审核支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行”。所谓基金封闭运行，就是在基金运行中做到管用分开、钱账分离、收支两条线。新型农村合作医疗基金的管理部门是财政和卫生部门的合作医疗管理办公室（以下简称合管办)，因为新型农村合作医疗基金实行县（或市）级统筹，所以具体管理是由县（或市）财政局和县（或市）合管办共同承担的。

（二）封闭运行机制的主要内容是：

① 指通过各种渠道筹集来的资金实行财政专户管理，有效控制基金的使用计划和用途。

② 指基金只能在财政部门、代理银行、经办机构、定点医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得流向其他地方的工作制度；

③ 指基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划转只能使用银行票据，而不得使用现金的运行状态。

（三）基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式

根据国务院的有关规定，结合我县实际，在遵循基金封闭运行的总体要求的前提下，确定我县基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式。以我县为例，如下图：

基金实行收支两条线、纳入财政专户管理要求负责基金集的机构、财政部门和合作医疗经办机构在国有商业银行分别开设“基金收入户”、“基金财政专户”和“基金支出户”。“基金收入户”用于县市经办机构暂存收缴的各项基金收入，除按规定向基金财政专户划拨资金金外，只收不支。由乡镇财政管理机关代收农民缴费收入的，经办机构可不开设基金收入户；“基金财政专户”用于存储基金，其作用是接受从收入户划入或乡镇政府组织收取汇缴的合作医疗资金和财政补助资金，并向支出户拨付资金；“基金支出户”主要用于由县市经办机构办理合作医疗

基金开补助支出，除按定接受财政专户拨入的资金外，一般只支不收，基金的各项支出必须从支出户中拨付。

基金通过实行收支两条线，纳入财政专户管理既明确了经办机构和财政部门在基金管理监督中的作用和责任，又强化了基金监督的手段，对于保证基金安全和完整，预防基金挪用、滥用现象具有重要意义。2.基金管理的难度

随着医改的不断深入，要求“医疗、医药、医保”三医联动来推进医改，对新农合工作的要求越来越高，制度建设、支付方式改革作用更加重要，随着新农合制度的深入推进和筹资标准的不断提高，群众期望更高，而我们新农合基金管理的难度越来越大。

（一）新农合管理体系尚不健全。新农合制度已运行十余年，有些市、县区新农合管理机构的人员编制、岗位未得到落实，机构性质参差不齐，所属部门也不统一，大部分乡级还没有专门的经办机构，管理体系尚不健全。大部分的市县新农合经办机构没有配置交通工具，经费紧张，稽查、监管、指导等工作有难度。部分市未设置专职机构和专门工作人员（只是身兼多职），市级新农合管理机构监管能力不足，指导、督导无力、培训滞后，疲于应付日常工作。每年新农合政策又都在更新，新农合经办管理机构承担的工作将更加繁重，造成新农合基金管理的难度加大。

（二）新农合信息平台建设还需加强。目前，省级新农合定点医疗机构还没有实现新农合重大疾病的即时结报，省际之间更加实行不了即时结报，影响了新农合重大疾病的报销、补偿效率和监管质量。即时结报一般只能在辖区内实现，村级都还是困难。网上监管系统虽然已经启动运行，但部分县区信息平台上的参合信息和补偿情况与实际情况严重不符，与我们的要求相距甚远，直接影响了新农合医疗服务行为和经费补偿管理等工作。县与县之间新农合信息平台不统一，新农合系统功能落后，无法跟上支付方式改革，加大了新农合补偿基金审核的管理的难度。

（三）新农合基金监管查实难度大。由于新农合统筹层次低，缺乏新农合管理专门的稽查监督执法机构，一些跨地域医疗机构和民营医疗机构核对病人身份松懈，个别农民和一些社会不法人员联合钻政策空子、造假发票，存在个别医疗机构对核查工作不配合现象，造成新农合稽查工作和基金支付审核难度大的问题。

（四）医疗机构服务行为欠规范，基层医疗卫生服务能力薄弱。定点医疗机构主动控费意识不足，把新农合基金当做“唐僧肉”，有一种抢得就是自己的感觉。各级新农合管理部门监管缺乏有力措施，诊疗行为中不合理用药、超范围检查、违规收费等问题仍然存在。

（五）新农合归属哪个部门主管，也对资金的管理产生一定的难度，如卫生行政部门主管，同属管医疗机构，会出现不良的资金使用现象。

第二章 新农合资金管理中存在问题及原因分析

一、资金使用链条

1.资金关系链

这主要指资金与各定点医疗机构由于参合对象享受医疗补偿而形成的资金结算关系。如下图：

合作医疗在管理过程中形成了一系列管理活动，有的侧重于政策的管理、有的侧重于资金的管理、有的侧重于费用审核的管理、有的侧重于网络信息的管理等。

在合作医疗管理中，一切都涉及到资金的收支活动，都与财务管理的有关，资金使用都与财务部门发生联系，在基金管理中，实施方案是否得当，医疗费用补偿支出是否合理，资金是否存在透支风险等等，都可迅速地在基金财务指标中得到反映。财务部门应通过自己的工作，向管理者及时通报有关财务指标的变化情况，以便使基金发挥更好的效益和有效地预防基金风险。

资金的财务管理：

基金财务管理包括基金预算、基金筹集、基金支出、基金结余、财政专户、资产与负债、基金决算、基金监督与检查等方面。

基金财务管理的任务是：认真贯彻国家有关法律、法规和政策规定，依法筹集

和使用资金，建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金的收支状况，严格遵守财政纪律；加强监督和检查，确保基金的安全。

据此，基金财务管理的目的可以概括为：合理使用资金，充分发挥合作医疗基金的作用，降低和控制基金运行各环节中的风险因素的形成。

二、问题的产生

1.基金运行中的风险及防范

（一）基金风险的种类

基金风险大体可分为基金透支风险和基金损失风险。

基金透支风险是指医疗费用补偿支出超过年度基金筹资总额，造成基金入不敷出。基金透支风险可以通过建立风险基金来加以防范，同时，要加强对基金运行情况的监测，及时采取措施，并可适时通过调整实施方案来控制风险的发生。在这主要讨论基金透支风险。

（二）基金风险因素

基金按其实际运行过程，主要可分为筹集、存储和支付三个环节。下面主要从支付环节对基金风险因素进行分析：

基金支付的管理是合作医疗基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。为了更好地分析这些因素，我们把支付环节进一步划分为就医环节、医疗服务环节、报销审核环节、结付环节，分别分析基金风险因素。

① 就医环节

a.“冒名顶替”就医。b.为他人带药。

c.参合农民在未经过办理转诊手续，直接到县以上医疗机构就医。② 医疗服务环节

a.医疗机构提供过度服务的现象。b.挂床住院现象或门诊病人转为住院病人。

c.将不能报的自费药品、检查项目或病种人为转成可报销。d.套取家庭门诊账户资金。③ 报销审核环节

a.审核不严。审核人员对报销的有关凭证的审核态度不够认真，造成不合理的补偿报销。

b.审核人员违纪。审核人员为了为自己或他人谋取不正当利益，在审核

过程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占合作医疗基金。

c.技术性差错。审核人员由于专业技术水平问题，在审核时出现技术性差错，造成合作医疗基金的损失。

d.超额补偿。在手工管理的过程中，或者由于系统设置的因素，可能出现参合农民住院补偿额超过了规定封顶线的的情况。④ 结付环节

a.结付期限过长或延期结付。这种情况主要的危害是可能导致合作医疗基金支付危机，因为，结付期限过长或延期结付，就不能及时反映本期合作医疗基余使用的信息，一旦有特殊的情况，可能冲击合作医疗基金的支付计划，使基金支付不能做到预先的合理调度。

b.乡镇经办机构工作人员贪污、套取合作医疗基金。乡镇经办机构工作人员延迟支付、截留农民医疗补偿款或弄虚作假套取合作医疗基金。

c.参合对象、定点医疗机构恶意套取基金。尤其是县外、省外住院的参合对象冒名顶替、出具虚假发票、证明材料套取合作医疗资金。另外，定点医疗机构采取虚报住院或医少多报等手段套 综上所述，以上的环节中最难的是医疗服务环节。

三、根源

1.体制的不健全

（一）新农合经办机构性质不统一及人员编制少

我国从2003年试行新农合制度到2009年全面辅开，已实行了十二年，但是国家没有一个统一的模式，新农合经办机构管理不一，有是卫生局二层机构，有是人事管理部门二层机，有的是副科级单位，有的是正科级单位，大部分 是事业单位，人员编制少待遇偏低，部份乡镇的新农合经办机构的人员都是借用医疗机构及财政所人员。由于新农合体制不一致，乡镇合管办是由多个部门组成，而且是兼职，容易造成工作责任心不强，甚至相互推诿、扯皮，不利于新农合工作的健康运行；此外，有些地方乡镇合管办的病历审核员是由乡镇卫生院工作人员担任，卫生院既是运动员又是裁判员，工作容易产生本位主义，不利于对医疗机构医疗行为的监督，给新农合资金使用存在极大的安全隐患。

（二）新农合制度不统一

新农合统筹参差不一，有市统筹也有县统筹，管理模式不统一。造成区域差异大。基金抗风险能力不强，对资金的管理难度大。技术补偿方案难统一，导致农民怨言大。

（三）监督机制缺陷，监管形同虚设。

新型农村合作医疗管理中心是新农合的具体经办机构，归属卫生局管理。而它的监管对象——医疗机构，也是归属于卫生局管理。卫生局同时具有了新农合基金使用和监管的双重职能。

（四）新农合机构人才短缺

新农合机构人员很多都是从各种岗位过来，没有进行系统培训。而且这种业务性要求比较强，工作中会产生不少人为的差错。2.顶层设计不合理

实施方案还不够规范、科学、合理。

新农合作医疗实 施方案已实行了十几年，制定前均已做了基线调查，进行了费用测算，但通过运行情况看，实施方案仍显现出一些缺陷和不足，如：初次实施时担心出现基金透支，起付点、封顶线、补偿比例设定得不够合理，合作医疗基金结余较多，影响了农民的受益幅度；而当基金结余较多时就进行了二次补偿，甚至提高了补偿比例，又造成了基金入不敷出的危机，致使出现了参合农民同病不同待遇的现象，造成了一些不好的影响。3.医疗机构的能力不足

（一）农村医疗人员素质、水平有限，设备落后

农村普遍存在医疗人员不足、从医人员素质、医疗水平偏低、医疗设备落后的现象，尤其是贫困县更为严重。另外部分乡镇卫生院就医环境差、技术水平低、服务意识不强，不能满足广大农民的基本医疗需求。参保农民“有病无人看、看病不能愈”的情况，将严重影响医疗顺利实施。

（二）医疗机构的不规范的医疗行为

医疗机构为了自身的经济利益，过度医疗行为不同程度的存在，滥检查滥用药已成为习惯，小病大治，门诊转住院已经是常见。

第三章 完善新农合资金管理的对策建议

一、机构健全

建立统一的新农合机构，与同一类别的城镇医保合并，加大机构的建设与人才的培训。新农合工作人员要求既要懂得医学又要懂得理培的业务，同保险公司有一部分相同，但又不相同，因为有农民的就诊及医疗的服务共同发生。要求工作人员业务比较高。

二、政策的制定

整个新农合制度到目前为止还是缺乏统一的相关政策，给执行者带来很大困难，无章可依，会导致人为的因素。

三、相关的资金链的突出问题

资金链中最突出的问题及难点在医疗机构的医疗行为监管，与医改政策，与国家投出建设，医疗机构的属性有关。

四、解决方法

1、完善新农合的体制，整合资源，把同类别的机构合并。建立工作人员的系统性人才培养。

2、调整医疗机构的管理模式，发辉医疗机构的能动性。把“要你做”变成“我要做”。

3、完善网络信息，全国联网，有利于监管。

4、政策的统一。

5、加强对医疗机构的管理，规范医疗行为。

首先是合管中心与医疗机构之间的关系需要理顺。合管中心要么独立出来，要么挂靠政府办。解决卫生部门既是合作医疗的执行者，又是合作医疗的受益者问题，坚决执行管办分离的体制。

6、提高新型农村合作医疗统筹层次

提高风险抵御能力。众所周知，统筹水平越高，集合风险和化解风险的能力就越强，这是大数法则的一个基本原理，也是社会保障制度的一条基本经验。

7、上级财政应加大支持力度。

上级财政应充分考虑县级财政的实际困难，加大对新型农村合作医疗配套资金的支持力度，对配套资金以外的其他资金，如新建机构经费、人员经费、工作经费、宣传经费、设备购置与维护、改善乡镇卫生院条件等，也要给予大力支持，确保新型农村合作医疗工作顺利运行

8、加大投入，建立完善稳定长效的筹资机制。

资金的落实是保障新型农村合作医疗工作正常开展的必要条件和重要基础。一是积极研究符合农民意愿的行之有效、保证资金安全的办法，增强农民对新型农村合作医疗的信心，提高农民缴费的自觉性、主动性，确保农民个人缴费及时筹集到位。

二是大力发展乡村集体经济，壮大财源，提高其对新型农村合作医疗制度的支持能力。三是各级政府要克服困难，多渠道筹措资金，加大对新型农村合作医疗的投入，足额落实各级财政补助资金，并及时拨付到合作医疗基金专户。四是各级政府除按规定比例足额落实参合农民补助资金外，还要根据当地的实际情况,本着精简、效能的原则，将经办机构运转经费列入财政预算，确保这项惠民工程真正落到实处。五是进一步完善农村医疗救助制度，做好与合作医疗制度的衔接。除资助贫困农民参加合作医疗外，要进一步加强农村医疗救助基金管理尤其加大对患大病贫困农民的补助力度，让参加新型农村合作医疗的农民得到更多实惠。

9、加强农村卫生基础设施建设，增强乡镇卫生院的服务能力。

乡镇卫生院是实施新型农村合作医疗制度的载体，有其地理位置优越、就诊距离近的优势，但其医疗环境、医疗设施、诊疗技术、服务态度等也直接影响农民参加合作医疗的积极性。为提高农村基层医疗机构的服务能力，政府应逐步加大对农村医疗卫生的投入力度，改进农村医疗设备；加强人才队伍建设，加大对农村从医人员的专业培训，培养具有全科医学知识和技能的专业人员，提高他们的自身素质和医 疗水平；要出台积极的鼓励、奖励政策，动员刚毕业的医学院学生和有技术的医疗人员到农村从医，彻底改变农村医疗卫生的落后面貌，让老百姓可以放心就近看病。

完善、健全新型农村合作医疗制度是一项艰巨的任务，然而尽快完成的需求却非常迫切，需要广大的新型农村合作医疗工作者的努力和各级政府的大力推进，它直接关系着几亿农民的切身利益，也关系着我们国家和谐社会的建设进度。

参考文献：

1.《卫生部、财政部、农业部关于简历新型农村合作医疗制度的意见》，2003年1月10日。

2.《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，2009年7月2日，卫农卫发[2009]68号。3.《国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知》，2013年9月2日，国卫基成发[2013]15号。

4.《国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》，2015年1月9日，国卫基成发[2015]46号.5.《国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，2015年1月23日，国卫基成发[2015]4号。

6.《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，2007年9月10日，卫农卫发[2007]253号。7.《财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》，2004年10月22日，财社[2004]96号。

8.《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》，2008年1月22日，财社[2008]8号。

9.《财政部关于印发《新型农村合作医疗基金会计制度》的通知》，2008年2月14日，财会[2008]1号。

10.《财政部关于印发《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》的通知》，2008年4月14日，财库[2008]33号