江西省公费医疗实用手册_公费医疗和医保的区别

2020-02-28 其他范文下载本文

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江西省公费医疗实用手册

第一章就医指南

第一节门诊就医须知

一、就医及记帐程序

1.挂号：

省级公费医疗门诊就医目前仍继续定点在江西省人民医院和该院直属门诊部（原省级公费医疗门诊部）。享受人员凭本人医疗证（标有条形码的医疗证）到门诊所在定点医院挂号就诊。根据规定，挂号费、垃圾处理费不在公费医疗开支范围。诊疗费每次2元可列入公医结算。

2.就诊：

根据病情，凭挂号单和医疗证到所需科室就诊。医生须在病历上详细记载用药和所做检查情况，以避免重复开药和有利患者复诊及追加定额之用。

3.批价、记帐：

凭医生处方和检查治疗单到收费处批价、记帐。根据省物价局、卫生厅、财政厅颁发的《江西省医疗收费标准》，省公医办已将同意列入省级公费医疗报销范围的诊疗项目及药品目录录入了微机管理，在范围内的项目及药品费用，经微机系统审验后，可直接记帐。范围外的自费项目及药品费用，微机不予认可，必须由享受人员全额自付现金。因此，就诊者应仔细核对每次记帐额，如有误，应要求记帐人员及时更正。医院记帐处应认真核对医疗证，如发现就诊者与所持医疗证身份不符，应拒绝记帐，并及时扣下医疗证通知医院有关部门。

4.缴费：

根据规定，已列入省级公费医疗的诊疗项目及《药品目录》内的药品费用，可以列入记帐程序，但标有“★”号的药品须先自负20%的费用（保健人员自负10%，离休人员不负担）。因此，医院在收取20%（保健人员10%）费用的同时，会开给您一张门诊“自费”的收据。

5.大型检查、治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超等）：

仍按原办法审批（详见下列“特殊项目审批”章）并全额缴纳现金，经省公医办审批同意后交各定点医院结算报销。

6.取药：

记帐及缴费完后，凭医生开给的处方及缴费收据到药房窗口取药。请自行与病历核对一下药名，并注意有效期。

二、急诊及报销办法

1.定点医院的急诊：

对未携带医疗证在定点医院就医的危重病抢救患者，一律由医院先行救治，后补交医疗证记帐（其就医程序同上）。如果其门诊额度用完，可将医疗证交定点医院手工记帐，事后凭急救证明和医疗证到省公医办接待室补办追加定额手续。

2.非定点医院的急诊：

因急诊在非定点医院就医（包括出差、探亲期间）所发生的门诊医疗费用，由所在单位审核结算，报销比例单位自定，报销费用在省公医办拨给单位的零星报销经费中开支，不足部分由单位自行解决。此类费用不列入定点医院报销。

三、注意事项

1．个人门诊额度用完后，可经省公医办审核追加。因各种原因来不及追加而在定点医院现金就诊的，可在一个月内持门诊病历及医药费发票到省公医办办理审核结算手续。

2．如遇停电、网络故障等原因，无法进行记帐时，门诊实行现金就诊。享受人员凭门诊就诊处方清单、病历和发票，半个月内到省公医办审批，然后到定点医院报销。

3．门诊定点医院对享受人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握配药量：一次处方量急诊为1—3日；门诊常见病为三日；慢性病和出院带药不超过一周；某些需长期服药的特殊疾病（如糖尿病、高血压病、肺结核、肿瘤等）最多不超过一个月量。

第二节住院就医须知

一、住院及记帐程序

1.自选医院：

确因病情需要住院的享受人员，可自行选择经我办评估确定后的7家定点医院中的一家（江西省人民医院及其直属门诊部肛肠科、江医一附院、江医二附院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省胸科医院）住院记帐就医。

2.出示“两证一信”：

入院时凭门诊定点医院医生开给的住院证，直接到所选定点住院医院住院部办理入院手续。办手续时须出示入院证、本人医疗证、单位介绍信（即两证一信），并暂时留存医院（定点医院实行实名制规定的，还将核验本人身份证），以便医院确定患者的记帐方式。未出示“两证一信”的，发生的住院费用由个人自负。

3.缴纳预交金：

办理住院手续时，个人或单位需缴纳一定数额的预交金。用于支付住院期间发生的须由个人自费的医疗项目费用以及应由单位和个人共同负担的20%部分的医疗费用。预交金一般按病种通常所需费用的30%缴纳（离休人员按10%缴纳），出院结算时多退少补。

4.获取记帐卡：

以上手续办完后，即可获得一张用于住院期间支付各项医疗费用的记帐卡。此卡应妥善保管，以免产生不必要的麻烦。

5.凭卡记帐：

住院期间的各项诊疗项目及药品费用，均需凭卡进入微机记帐。其中须自负20%（保健人员自负10%）的标“★”号的药品费用、目录外药品费用及其他公费医疗范围外的费用，需待出院时在预交金中一并扣除。

6.出院结算：

住院费用在公医规定范围之内的，80%实行记帐，20%（单位、个人承担部分）先从预交金中扣除，并开具发票给享受人员。单位负担部分由个人持发票回单位按规定报销。经本人或家属同意使用的自费项目费用和必须由个人负担的自费项目费用（如超标床位费，空调费，垃圾处理费等），公费医疗享受人员一律应足额交款。因此，享受人员在住院时要注意自己的医疗费用，对不属自己所发生的费用有权不予认可，并向医院投诉。对记帐有误的可要求医院记帐部门查实更正。结束诊疗后，要及时办理出院手续，并从定点住院医院取回医疗证。

二、急诊及报销办法

1.入定点医院住院：

急救和危重病患者可先入院，后补交医疗证和单位介绍信。住院程序和记帐办法同上。

2.入非定点医院住院：

市内须在3天内由代理人凭患者医疗证、急诊入院证明及单位证明到省公医办补办转诊住院手续。其费用由单位或个人先垫付，病情稳定后即办理出院手续，并将发票、住院费用详细清单、出院小结一并送省公医办审核。同时可转入住院定点医院继续治疗。

三、注意事项

1．经审批后的高额诊疗项目费用不列入记帐结算，由个人或单位现金支付。其费用按高额诊疗项目规定比例报销。未经审批的高额诊疗项目和无收费标准的新项目不得列入报销范围。

2．住院中途因病接受了高额诊疗项目治疗的，其费用结算按第四节第一条第三款“报销办法”办理。

3．严格执行《省级公费医疗开支范围》和《省级公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及《目录》外药品费用，公费医疗不予支付。定点医院对享受人员使用报销范围外的项目和《目录》外自费药品必须经享受人员同意费用自付并签字后才能使用。否则，由此引起的纠纷，由定点医院负责解决。

4．大型检查治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超、震波碎石、高压氧仓治疗等）审批程序和报销办法按第四节第二条“大型检查、治疗项目审批须知”办理。

第三节转诊转院须知

一、转诊条件

1.市内（非定点住院医院）转诊：

因病情需做某项检查或治疗（指公费医疗报销范围内项目）而所在定点医疗机构无此项设备或未开展此项业务，可按规定转省直或有关专科医院诊治。危重抢救病人可就近选择转诊医院。

2.外省、市转诊：

凡经所在公费医疗住院定点医院检查和会诊，仍未确诊的疑难病症；因省内技术条件限制，难以诊治的危重病人；因公在外突发疾病，需就地住院抢救者；身边无人照顾，需异地分娩者可以转外就医。

二、转诊程序

1.市内：

由门诊所在定点医院主治医师以上人员开具转诊单，经科主任审核，医保科批准即可。需转诊他院做高额诊疗项目，则按高额诊疗项目审批程序办理。

2.外省、市：

由所在住院定点医院根据病情组织院内外两位以上相应专科的高级职称医师会诊，提出转诊建议，并附病情摘要，交所在科主任和本院分管院长及医保科签署意见，经享受单位同意后，到省公医办办理审批手续。外地急诊入院病人，须在10天内凭急诊入院证明和单位证明到省公医办补办转诊手续。

三、转诊报销

在单位填写《省级公费医疗医药费报销清单》，并加盖单位公章和单位帐号后，凭以下资料到省公医办审批：

1.门诊：转诊单、门诊病历、处方清单、发票、医疗证。

2.住院：出院小结、详细费用清单、发票、医疗证、转诊介绍信。

四、注意事项

1．各住院定点医院应严格控制转诊条件，认真履行转诊规定，对不符合转诊条件者，应尽量就地诊治。

2．凡省内有条件诊治的疾病或省内已开展了的大型检查和治疗项目（含原转省外治疗需定期复查，而我省已有复查条件的）；精神病、职业病、传染病、截瘫以及转诊途中有危险者；已明确诊断的晚期恶性肿瘤不予转往省外。

3．转诊只能选择一家医院。如因病情需再转其它医院，须凭该接诊医院医务科证明及病情摘要由省公医办重新审批，否则费用自理。

4．省外转诊原则上限转上海市三甲以上国有医院（不含附设及各类形式的分院、分部、门诊部及另行收费的联合医院、联合病房），不得转往各类职工、部队、外资及中外合资医疗机构（合资专科）及各类非国有医疗机构。

5．转外就医时间一般不超过一个月。确因病情需要延长转诊期限的，需凭接诊医院病情摘要及科室证明到省公医办办理延期手续。

6．凡经省公医办批准转省外治疗期间，根据病情需要，医院建议采用高额治疗项目时，患者应将“医院建议”通过单位或委托人向省公医办及时提出申请（如属抢救应在10天内补办申请手续）经省公医办同意并签定协议书后，所发生的费用，按高额诊疗项目规定结算。

7．下列范围的费用公费医疗不予报销：未按规定转诊、自找医生、自购药品的费用；在指定转诊医院外发生的医疗费用；超出我省《公费医疗开支范围》《公费医疗药品目录》的费用；未经批准超过转诊期限的费用（其超过期限的费用，按平均床日费予以扣除）；省外医疗项目收费标准高于省内的部分；超过省内规定的同类人员最高报销标准的住院床位费及其他按规定不能列入公费医疗报销范围的费用。

第四节特殊项目审批须知

一、高额诊疗项目审批

1.高额诊疗项目界定：

省级已纳入公医结算范围的高额诊疗项目中，费用最低的是人工晶体植入术项目，其单眼人工晶体材料费用为1200元。因此，凡单项治疗项目材料费用等于或大于1200元的均为高额诊疗项目。

2.审批程序：

须由两位本专业副主任以上医师会诊后提出建议，凭医疗证和会诊意见到定点医院医保科领取《江西省高额诊疗项目申请表》，并由本专业两位副主任以上医师联署，经业务院长签署意见，医保科盖章，同时经所在单位领导签署意见并加盖公章后，到省公医办办理审批手续、签订协议后，方能生效。

3.报销办法：

凡住院期间（或门诊治疗时）接受了高额诊疗项目治疗的，其全部医疗费一律现金结算（实行高额诊疗项目前已住院一个月或一个月以上的，医药费以该项目实行前一周起至出院止现金结算），出院后凭《省级公费医疗报销清单》（须加盖单位公章和单位帐号）、发票、协议书、住院费用详细清单和出院小结到省公医办直接审核报销。

4.注意事项：

（1）根据赣公医办字[2003]6号文件规定：列入省级公费医疗结算范围的高额诊疗项目必须是获得省级卫生行政部门技术准入和获得省级物价部门正式定价的项目。省公医办只受理已在本办正式办理了相关手续的高额诊疗项目的申请。

（2）目前已纳入省级公费医疗结算范围的高额诊疗项目有：心脏起搏器安装术、冠脉造影术、冠脉成形术、支架植入术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、化学消融术、先心伞堵术、心脏瓣膜置换术、人工关节置换术、颈腰椎钢板内固定术、人工喉安装术、疝气网花修补术、人工晶体植入术、角膜移植术、肾脏移植术、骨髓移植术、肿瘤介入术。

（3）高额诊疗项目的材料费封顶额及报销比例：心脏起搏器1.5万元，血管内导管、球囊及支架等1.5万元，ASD封堵器1.5万元，人工瓣膜1万元，射频消融术中的大头和标测电极1万元，人工髋关节1万元，颈腰椎钢板1万元、人工股骨头0.5万元、人工喉0.5万元、人工晶体0.12万元等。封顶额内的医用材料费及本次发生的其它医药费（含住院医药费）列入公费医疗结算，即公费医疗经费报销50%、单位负担35%、个人负担15%（国产材料的报销比例，则为：公费医疗报销70%，单位和个人共同负担30%，其中个人负担不超过5%）。封顶额外的材料费用不列入公费医疗支出。

（4）省级公费医疗对老年性白内障人工晶体置换术实行的是单病种项目封顶报销办法。即：此项目全部医药费按3880元实行封顶，在此封顶线内费用公费医疗报销50%，单位负担35%，个人负担15%。封顶线外的费用不列入公费医疗支出。

二、大型检查、治疗项目审批

1.大型检查、治疗项目界定：

凡单项费用等于或大于250元的检查、治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超、震波碎石、高压氧仓等）均被列为大型检查、治疗项目。应按下列程序审批后方可报销。

2.审批程序：

根据病情需要，到就诊医院医保科领取《大型检查、治疗项目申请表》，并认真逐项填写，由定点医院医保科及本人单位审批盖章后，方可进行检查。门诊检查结束后，凭审批表、检查结果和发票到省公医办审批，再到定点医院办理报销手续。如遇急诊，可先检查，再凭急诊证明和上述材料到省公医办补办审批手续。住院检查，患者应在出院前及时将申请表和检查结果送省公医办审批。

3.记帐及报销办法

（1）门诊费用报销办法：

按上述程序审批后，凭盖有单位公章的《省级公费医疗报销清单》、发票及省公医办的《大型检查、治疗项目报销批复单》到门诊定点医院办理结算报销手续。

（２）住院费用记帐办法：

省公医办根据患者提交的申请表和检查结果，按《医疗收费标准》审核同意后在网上确认，医院方可将该费用列入公医记帐。（16层CT和MRI增强扫描目前尚无物价部门批准的收费标准，故暂不予审批）。超出批准的部位和金额不能列入记帐结算。省公医办对定点医院也不予结算。

4.注意事项：

（1）下列项目不属于公费报销范围：立体定向放射治疗装置[指爱克司刀、（X-刀）、伽玛刀（γ刀）]、适形放疗（含适形调频放疗）、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、细胞刀、中子刀等。

（2）享受人员进行大型检查，必须严格审批程序，不按规定审批的，其发生费用不予报销。定点医院对大型检查项目要严格掌握适应症，控制重复检查。

三、目录外药品审批

1．根据省级公费医疗药品用药原则，门诊原则上不使用《目录》外的药品。省公医办对目录外药品已发出了《关于施捷因、开普拓等《目录》外药品不得列入公费医疗经费报销的通知》（赣公医办字[2004]2号）。并实行“谁同意、谁负责；谁审批、谁承担”的原则，对所发生的目录外药品费用由同意者负担。

2．定点医院对享受人员使用《目录》外自费药品，必须向享受人员说明，经享受人员同意费用自付并签字后，才能使用。否则，由此引起的纠纷，由定点医院负责解决。

3．住院期间确因病情需要（如：抢救期间必须使用的抗生素，是经医院药敏试验属唯一有效的药品）使用目录外的药品，则必须凭检验科药敏试验报告单在医院医保科领取并填写《省级公费医疗目录外药品使用申请表》经科主任签字、医院药事委员会讨论，并按表格上程序分别签署意见后，报省公医办审批。经批准后方可部分报销。

四、重症尿毒症透析审批

经医院诊断为慢性肾功能衰竭（重症尿毒症）须行透析时，应凭检验单和临床症状由医院写出病情摘要并提出申请，经患者享受单位签署意见后，报我办审批并备案。原则上透析费用由患者或单位先现金垫支，尔后凭发票和费用详细清单（含透析次数，一般每周不超过2次）到省公医办审核报销。

五、组织、器官移植审批

确因病情需要进行组织、器官移植（如冠脉搭桥术、角膜移植术、肾移植术、骨髓移植术、皮瓣移植术）须由单位向省公医办提出书面报告，并附医院病情摘要和化验结果，待省公医办研究批复后，方可进行手术。手术中所需人体器官或组织的费用由个负担；器官或组织移植全过程的医疗费用（包括住院、手术及出院后使用抗排斥药、免疫制剂等的费用）公费医疗经费报销65%，单位和个人负担35%，其中个人负担最高不超过10%。未列入省级公费医疗组织、器官移植的项目不予审批。

第五节易地就医审批须知

一、易地就医条件：

凡由单位委派离昌到外地工作、学习和离退休后到外地定居一年以上，其人事、工资关系仍保留在本单位的公费医疗享受人员，可以申请易地就医。易地就医人员必须严格执行我省《公费医疗开支范围》和《公费医疗药品目录》的规定，超出范围的项目及药品费用个人负担。

二、审批程序：

由本人自愿确定1-2家离异地居住地较近的国有医院后，写出书面申请报告，经所在单位同意并加盖公章后，凭本人《公费医疗证》到省公医办办理易地就医审批手续。同时，其原持有的《公医证》上交注销。一般每年12月份办理。

三、报销办法：

报销时应将医药费发票、有关诊疗单据（门诊附病历、处方清单、大型检查治疗报告单、转诊附定点医院医务科证明；住院附详细费用清单及出院小结）一并寄给所在单位，由单位初审并统一汇总后，填写医药费报销清单，送省公医办审核。省公医办对符合规定的各项费用在扣除个人和单位应负担的部分后，将医药费拨付单位。单位应及时与个人进行结算并支付给个人。

四、注意事项：

1．已办理易地就医手续的人员，其短期返昌期间发生的医疗费用的报销，按赣公医办[1999]第34号文件规定，在省公医办已拨给单位包干使用的“零星报销”经费中解决。

2．根据《省级公费医疗易地就医人员管理规定》，易地人员因故需取消易地就医，应及时通知本单位并到省公医办办理易地就医注销手续，同时办理在昌就医手续。此手续一年一次，中途原则上不予换办。

第六节门诊和住院追加定额须知

一、个人额度的确定：

按享受人员不同年龄档次和类别，确定个人门诊医药费控制额度，年初一次性下达并输入个人微机台帐。超过控制额后，根据（年龄档次和类别结合）病情需要再确定追加额度。一般按常见病、普通慢性病、难治性疾病和严重感染性疾病、癌症和脏器衰竭性疾病等几种情况确定其追加额。

二、追加额度的程序：

1.门诊定额追加：

仍按原办法在省公医办驻定点医院接待室领取追加额度申请表，按要求填写并经单位签署意见盖章后，凭本人医疗证及门诊病历、有关检查治疗报告单，到省公医办驻定点医院接待室办理审批手续，由省公医办根据病情需要确定追加额度。

2.住院额度追加：

原则上住院费用超过一万元即要追加定额。可凭阶段性住院小结和住院费用详细清单直接到省公医办办理追加手续。

三、注意事项：

追加额度时间：周一至周五上午8:30—11:30

第二章问题解答

一、原医疗证和现医疗证有何区别

原使用的是磁卡医疗证，在使用过程中发现，有的同志保管不善，经常被手机或磁性的手提包将磁卡中的信息丢失，使就诊记账受阻，从而带来很多不便。为了改进这一弊端，此次重新换发的是条形码医疗证，可抗磁场干扰，但应保持其平整、清洁。

二、为什么要实行记帐住院微机管理系统

1．为了满足享受人员自主选择七家定点医院记帐住院的要求，方便就医。

2．放开定点医院，实行住院微机记帐，有利医疗市场的竞争，促进医疗服务质量、技术水平的提高。

3．解决患者住院要垫付大量现金，资金周转困难的问题。

4．促进医院、单位、个人共同参与公费医疗管理的责任感。

5．增强个人的费用意识，变事后结算为事先结算，年终结算为当场结算。

6．有利于加强对医院的监督检查，提高费用结算的准确性，杜绝不正之风。

三、记帐住院微机管理费用结算原则是什么

定点医院应严格执行我省省级公费医疗管理规定和医疗项目收费标准，享受人员住院费用凡网络系统认可的为记帐范围，否则不予结算。如出现误记，发生费用误记医院承担。

四、记帐住院与现金住院有哪些改变

记帐住院与现金住院在管理规定、报销范围、挂钩比例方面都没有改变。原已列入公医报销范围的都可实行记帐。改变的只是记帐方式和结算办法。即：原在定点医院外住院均须自行垫付现金，费用经省公医办审核同意后，方可列入定点医院财务科，待年终按80%结算，20%由单位和个负担，且费用需待次年才能到单位帐户。现住院时无须全额垫付现金，只需视病种缴纳一定比例的预交金，出院结算时在预交金中扣除自费项目及单位负担部分后，其余均可列入记帐。

五、门诊就诊有哪些改变

1．门诊费用通过网络系统审核后方可记帐。

2．标“★”药品原先须到公医办审批，经批准后现金支付，再到定点医院凭发票报销。现标“★”药品采用微机网上识别既可，无须到省公医办审批。且80%可列入记帐，20%支付现金。

3．公医规定范围内的项目费用，经微机审验后，可直接记帐。自费项目及特殊用药中由个人承担部分的，个人自付现金，医院开具发票。

4．申请大型项目检查时，按程序审批同意后，仍按原办法现金支付，凭发票和审批单到定点医院报销。

六、记帐住院为何要缴纳一定比例的预交金

1．由于住院费用采用当场结算的办法，单位和个人承担的费用以及自费项目费用，必须当场交清，因此，须预交一定比例的预交金，以备出院结算时使用。

2．根据公费医疗住院记帐管理规定，住院费用在公医规定范围之内的，80%实行记帐，20%（单位、个人承担部分）要先从预交金中扣除，后由个人持发票回单位按规定报销。

3．标“★”号药品须先自付20%费用（保健人员10%、离休人员除外），此费用出院时一并在预交金中扣除。

4．公费医疗报销范围外的项目费用（如超标床位费、垃圾费、空调费等）及自费药品费用必须全额自付现金，此费用也在出院时一并在预交金中扣除。

七、实行记帐住院有哪些费用是自付的1．公医规定范围外的项目及费用；

2．自费药品费用；

3．须自付20%或10%费用的标“★”药品费用；

4．由单位和个人共同负担的超定额的20%的费用，此费用可回单位按规定报销。

八、20%的费用如何在单位报销

医院在收取应由单位和个人共同负担的20%费用的同时，会开给一张可回单位报销的住院发票和费用清单，凭此票和清单回单位按规定扣除应由个人负担5%的费用及自费项目费用后，其余由单位财务上给予报销。

九、实行记帐住院微机管理后，享受人员应注意事项

1．认真学习《省级公费医疗信息管理系统实施细则》，注意记帐方式和结帐方法的改变。

2．加强个人的费用意识，享受人员在住院期间要关注每日费用清单、自付的药品、检查治疗项目及费用，必须经本人同意并签字后方可使用。

十、医药费额度管理遵循哪些原则

1．坚持保障基本医疗、防止过度消费的原则。根据我省现阶段财力，只能在公费医疗规定范围内提供最基本的、有能力支付费用的医疗服务。过高的超出国家、单位、个人经济承受能力的医疗消费都是当前不可能的。

2．坚持公医经费统筹管理，互助共济的原则。公医经费的管理与使用，即要保障每个干部职工公平享受医疗权益，又要突出重点，使患有疾病，特别患大病的人员能及时得到医治，以确保患者的医疗需求，使有限的医疗资源和公医经费发挥最大的保障效益。

3．坚持医疗费用审核监督，规范医疗服务和消费行为的原则。只有这样，才能纠正和减少公医中的违规现象，消除各种不正之风的影响，使有限的医疗经费真正起到保证职工基本医疗的作用。

十一、因急诊来不及追加记帐额度者如何就诊

可直接在定点医院现金就诊，事后在一个月内持门诊病历、处方清单和发票到省公医办办理审核报销手续。

十二、急诊、出差、探亲期间在外省市医疗机构就诊的门诊医药费能否报销？如何办理手续

可以在我办按人数每半年一次核拨给享受单位自行管理和包干使用的“零星报销”经费中报销。不足部分在单位福利费中解决。报销时带发票和门诊病历或处方交本单位经办人处理。

十三、急诊、出差、探亲期间在外省市医疗机构就医住院费用能否报销？如何办理手续

如遇上述情况，在外发生了急诊住院，则应将急诊住院证明（需盖医院公章）传真或邮寄（10天内）到本人所在单位，并由单位签署意见后，将材料送省公医办补办转诊手续。出院后，凭发票、住院费用清单、出院小结和省公医办的转诊意见，并填报《省级公费医疗报销清单》，在一个月内送交省公医办审核报销。

十四、个人自负门诊医药费的10%和住院医药费的5%是指哪些项目

门诊医药费的10%是指门诊发生的符合公费医疗管理规定的所有药费、检查治疗费（含外购和零星报销及异地医疗）。住院医药费的5%是指经公医办审核后的全部医药费（不含剔除项目及费用）。

十五、年度内个人自负不超过最高负担额是指哪些

在职人员指月工资总额（职工工资总额按照国家统计局关于工资总额的解释执行）。退休人员指本人月退休费的50%。

十六、个人须自负20%的标“★”号的药品费用和高额诊疗项目自负15%的费用是否算在年度个人自负最高封顶额内

此费用不算在年度个人自负封顶额内。

十七、目前医院横向交流较多，转外就医住院的分部或联合病房能否作为转诊报销医院

商定的转诊医院是指该医院本部，凡在住院分部、分院、联合病房，其他非商定医院和非转诊项目以及本次转诊期限外的费用不能列入公医报销。

十八、转外就医期因病需转他院如何处理

须凭该接诊医院医务科证明及病情摘要到省公医办重新审批。

十九、易地就医时限到了，如何办理回昌就医手续

易地人员因故需要取消异地就医，应及时写出书面申请，通知本单位并到省公医办办理易地就医注销手续。带上一张一寸免冠照片，同时办理在昌就医手续。

二十、易地人员因急诊到非定点医院就医或因故回昌临时患病，其就诊费用在何处报销

在省公医办核拨给单位自行包干使用的“零星报销”经费中报销。

二十一、易地人员如何办理转诊就医的手续

如因病情需要，定点医院条件限制，不能诊治，应由定点医院医务科开出转院证明，方可转诊到当地其他国有医院就诊。如需转所居住地以外的医院就诊，应报省公医办批准。

二十二、易地人员医药费报销时间如何确定

原则上每半年（6月和12月）报销一次，医药费结算以每年12月31日为截止日。即：12月31日前发生的费用归集到本年度，12月31日后发生的费用归集到下年度。

二十三、非易地人员医药费报销时间如何掌握

一个结算年度内发生的医疗费用，应该在该结算年度内（12月26日以前）申请报销，逾期不予受理。

二十四、赣府发[1991]38号实施细则第18条：“离休人员——仍按原办法实报实销”。该条款实报实销的范围如何掌握

省政府赣府发[1991]38号实施细则第18条：“离休人员——仍按原办法实报实销”是指其发生的医药费属我省规定的基本医疗报销范围内的正常的医疗费用开支（不含高额特殊诊疗项目和自费药品部分，这部分中确属治疗必需的，经审批后只能部分报销）。

二十五、离休人员是否也实行定点医疗？如实行定点医疗，非定点医院的医疗费用报销标准如何掌握

目前省级统管公费医疗离休人员门诊仍实行定点医疗，住院则放开到七家定点医院（可任选一家）。如因急诊在非定点医院就医的医疗费用报销标准仍按省物价局、卫生厅、财政厅1998年制定的医疗收费标准执行（住院仍应按规定补办手续）。今后待新的医疗收费标准出台后再予调整。

二十六、长期居住在外省市的离休人员的医疗费用按何种标准报销？探亲期间的医疗费报销标准如何掌握

长期居住在外省市的离休人员，经批准办理异地医疗手续后，其医疗费用按省内同类人员的标准报销。探亲期间的医疗费用，凭单位证明、急诊病历、处方（住院附详细费用清单）核报。

二十七、离休人员在外省住院的床位费高于本省标准应如何处理

离休人员在外省住院的床位费，按本省同类人员的床位费标准执行。即普通离休12元/天，厅级以上（含厅级）保健人员25元/天，超过部分由单位和个人协商解决。

二十八、《江西省公费医疗享受人员医药费开支范围规定》和《江西省省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定是否实用于离休干部

以上《规定》和《目录》同样适用于离休人员。但《目录》内的药品，离休人员可以实报实销。

二十九、离休干部和一般干部的基本医疗在哪些方面有区别

1．在药品报销目录中有区别，一般干部标“★”的药品要自付20%的费用（保健人员自付10%），而离休干部《目录》内的药品费用则可以实报实销。

2．住院时，一般干部按病种须缴纳常规费用30%的预交金，而离休干部只缴纳常规费用10%的预交金即可。

3．门诊和住院期间发生的费用，在基本医疗范围内的项目，一般干部自负10%和5%的费用，而离休干部则可以实报实销。

三

十、安装心脏起搏器和冠状脉支架是否属基本医疗范畴？其报销比例如何

上述治疗不属基本医疗范畴，属高额治疗项目。根据我省赣公医字[1993]3号文件规定“确因病情需要，经当地公费医疗管理部门批准安装的人工器官（如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体等）和心脏起搏器等高额诊疗项目，属进口件（含进口组装件）的，公费医疗报销50%，单位负担35%，个人负担15%。属国产件的，公医报销7０%、单位负担25%、个人负担5%。

三

十一、公费医疗患者进行恶性肿瘤放疗、化疗或重症尿毒症透析时哪些项目的费用不能报销

1．立体定向放疗（如x刀、r刀）中子刀、细胞刀、超声刀、适行放疗（含适行调频放疗）；

2．《省级公费医疗药品目录》外的药品费用和《诊疗目录》外的项目费用。

3．《药品目录》内须自负20%的标“★”号的药品费用；

4．透析时超出审批的次均费用。

三

十二、诊疗费、会诊费、垃圾处理费是否能纳入公费医疗报销范围

门诊诊疗费2元/次，可以纳入公费医疗报销范围。但住院诊疗费、会诊费和垃圾处理费不能纳入公医报销范围。

三

十三、护理费是否能纳入报销范围

目前除了烧伤病房、传染病房和精神病房外，护理费均未纳入报销范围。