北京市医疗保险转诊单_北京市医疗保险系统
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北京市医疗保险转诊单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份证
诊断 诊断类别：1.转诊 2.中途转院 转入医院名称：
转诊转院原因：
转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日 医生签字：
定点医疗机构盖章：
注：
1、一式两份，一份转出医院留存，一份交个人。
2、转诊类别包括：
1、转诊，2、中途转院，选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。
北京市医保中心监制
北京市医疗保险转诊单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份证
诊断 诊断类别：1.转诊 2.中途转院 转入医院名称：
转诊转院原因：
转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日 医生签字：
定点医疗机构盖章：
注：
1、一式两份，一份转出医院留存，一份交个人。
2、转诊类别包括：
1、转诊，2、中途转院，选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。
北京市医保中心监制
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