北京市医疗保险转诊单_北京市医疗保险系统

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北京市医疗保险转诊单

姓名 性别 年龄 科别 公民身份证

诊断 诊断类别：1.转诊 2.中途转院 转入医院名称：

转诊转院原因：

转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日 医生签字：

定点医疗机构盖章：

注：

1、一式两份，一份转出医院留存，一份交个人。

2、转诊类别包括：

1、转诊，2、中途转院，选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。

北京市医保中心监制

北京市医疗保险转诊单

姓名 性别 年龄 科别 公民身份证

诊断 诊断类别：1.转诊 2.中途转院 转入医院名称：

转诊转院原因：

转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日 医生签字：

定点医疗机构盖章：

注：

1、一式两份，一份转出医院留存，一份交个人。

2、转诊类别包括：

1、转诊，2、中途转院，选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。

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