进修成果应用方案_进修成果汇报

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进修成果应用方案

在昆明医科大学第一附属医院为期1年（2016年9月至2017年9月）的研修学习已经结束了。首先我要感谢党组织及医院领导给予我的这次宝贵的学习机会，这1年来我勤奋学习、遵守医院各项规章制度，赢得了带教老师的好评，并有幸被评为“优秀骨干进修医师”，我始终牢记自己此次进修学习的使命-，把新项目新技术——连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）带回我的家乡，为家乡人民提供更好的医疗服务。

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）是指一组体外血液净化的治疗技术，主要利用超滤、弥散、对流、吸附等原理，连续性地清除体内各种代谢产物、毒物、药物和致病性生物分子，调节体液电解质及酸碱失衡，保护和支持器官功能的治疗方法的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时，由于CRRT具有良好的溶质清除效应和血流动力学稳定性，为各种药物治疗和营养支持等提供平台，对多脏器功能起支持作用，已成为ICU中的重要治疗手段。在重症医学领域，连续性血液净化并不仅仅应用于急、慢性肾衰竭，而且还用于很多非肾疾病的治疗，如严重心衰、利尿剂抵抗、液体过负荷、严重酸碱失衡及电解质紊乱；药物或食物中毒；重症胰腺炎、严重感染、多脏器衰竭；床旁肝替代等。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）适应症：1.肾适应症：AKI是连续性血液净化的首要适应症；2.非肾适应症：严重感染或感染性休克、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS或急性心力衰竭容量过负荷时，严重电解质紊乱、药物或食物中毒、多脏器衰竭等重症患者采用常规治疗无效时，可考虑使用连续性血液净化治疗。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）禁忌症：无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用：

1、药物难以纠正的严重休克或低血压；2．严重心肌病变导致的心力衰竭；3．严重心律失常；4．精神障碍不能配合连续性血液净化治疗。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）并发症的预防及处理：

（一）低血压

低血压是指连续性血液净化中收缩压下降＞ 20 mmHg 或平均动脉压降低 10 mmHg 以上，并有低血压症状。紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。1.采取头低位。2.适当应用血管活性药物维持血压。3.补充生理盐水 100 ml，或白蛋白溶液等。4.上述处理后，如血压好转，则逐步恢复连续性血液净化，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度。如上述处理后血压仍快速降低，则需转换治疗模式，如单纯超滤、血液透析或血液滤过，必要时停止连续性血液净化。

（二）肌肉痉挛

肌肉痉挛多出现在每次连续性血液净化的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的连续性血液净化中采取措施，预防再次发作。1．寻找诱因 是处理的关键。连续性血液净化中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起连续性血液净化中肌肉痉挛最常见的原因；电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2．治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水 100 ml（可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

（三）恶心和呕吐

1．积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、置换液或透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。2．处理（1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见“连续性血液净化低血压”内容）。（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

（四）头痛

1．积极寻找原因 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2．治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。

（五）胸痛和背痛 1．积极寻找原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有连续性血液净化中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2．治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗。

（六）皮肤瘙痒

皮肤瘙痒是连续性血液净化患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。连续性血液净化治疗会促发或加重症状。1．寻找可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中连续性血液净化过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2．治疗 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。

（七）失衡综合征

失衡综合征是指发生于连续性血液净化中或连续性血液净化后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1．病因 发病机制是由于连续性血液净化快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内 pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次连续性血液净化过程中，但多见于连续性血液净化、治疗前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2．治疗（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖或10%葡萄糖酸钙，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止连续性血液净化。（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止连续性血液净化，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 h 内好转。

（八）透析器反应

既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和 B型反应：1．A型反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于连续性血液净化开始后5min内发生，少数迟至透析开始后 30 min。发病率不到 5 次 /10 000 连续性血液净化例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑 A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。（1）紧急处理：1）立即停止连续性血液净化，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。（2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现 A型反应。

2．B型反应 常于连续性血液净化开始后20～60 min出现，发病率为3～5次 /100 连续性血液净化例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1）明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑 B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（2）处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止连续性血液净化。

（九）心律失常

多数无症状。其诊疗程序如下：1．明确心律失常类型。2．找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3．合理应用抗心律失常药物及电复律 对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。4．严重者需安装起搏器 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

（十）溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。1．明确病因（1）血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。（2）置换液或透析液相关因素：如置换液或透析液钠过低，置换液或透析液温度过高，置换液或透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。2．处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。（1）重者应终止连续性血液净化，夹闭血路管，丢弃管路中血液。（2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将 Hb 提高至许可范围。（3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。

（十一）空气栓塞

一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：1．紧急抢救（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2．明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如中心静脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

（十二）发热

连续性血液净化相关发热可出现在连续性血液净化中，表现为连续性血液净化开始后1～2 h出现；也可出现在连续性血液净化结束后。一旦连续性血液净化患者出现发热，应首先分析与连续性血液净化有无关系。如由连续性血液净化引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。1．原因（1）多由致热原进入血液引起，如血液净化管路和透析器等复用不规范、置换液或透析液受污染等。（2）连续性血液净化时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。（3）其他少见原因如急性溶血、高温连续性血液净化等也可出现发热。2．处理（1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液或置换液温度。（2）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者 24 h 内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。（3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

（十三）透析器破膜

1．紧急处理（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。（2）更换新的透析器和透析管路进行连续性血液净化。（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。2．寻找原因（1）透析器质量问题。（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。（4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

（十四）体外循环凝血

1．原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：（1）血流速度过慢。（2）外周血 Hb 过高。（3）超滤率过高。（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。（5）连续性血液净化通路再循环过大。（6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。2．处理（1）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。

（十五）致热原反应和败血症

1．原因 HF 时需输入大量置换液，如置换液被污染可发生发热和败血症。2．防治措施（1）定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素。（2）定期更换内毒素过滤器。（3）置换液配制过程无菌操作。（4）使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度。（5）出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测。（6）抗生素治疗。（十六）氨基酸与蛋白质丢失

1．原因 随大量置换液滤出。2．治疗 建议增加饮食中的蛋白质摄入量或人血白蛋白静脉输注。

这一年的进修生活是充实而愉快的。虽然进修生活已经结束，但学习是无止境的，在以后的工作中我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位中，开展连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）新技术新项目，并在工作中影响带动同事们，为科室及我院的工作水平更上新台阶作出自己的一份力！