主管护师外科讲义：第四章麻醉病人的护理_主管护师外科讲义

2020-02-28 其他范文下载本文

主管护师外科讲义：第四章麻醉病人的护理由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“主管护师外科讲义”。

主管护师考试辅导

外科护理学

第四章麻醉病人的护理

第一节概述

麻醉：局部麻醉和全身麻醉

局部麻醉：麻醉药作用于周围神经系统，使相应区域痛觉消失，运动障碍，病人意识清醒。

全身麻醉：麻醉药作用于中枢神经系统，使其抑制病人意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。

全身麻醉是临床麻醉中使用的主要方法，能满足全身各部位手术需要、较之局部和阻滞麻醉，病人更舒适、安全。

麻醉前准备

1.一般准备

（1）成年人术前禁食8～12h，禁饮4～6h，以防止误吸或呕吐

（2）改善病人全身状况，纠正生理功能的紊乱和治疗身体其他系统的疾病

（3）消除病人对麻醉和手术的顾虑

2.麻醉前用药

（1）镇静催眠药：地西泮、氯羟地西泮、硝基地西泮

（2）镇痛药：吗啡、哌替啶。其他镇痛药：喷他佐辛（镇痛新）、芬太尼

（3）抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱等

（4）抗组胺药：异丙嗪、阿利马嗪（异丁嗪），常与哌替啶、阿托品配伍使用，效果较好

第二节麻醉的护理

一、局部麻醉

常用局麻药

1.酯类普鲁卡因，丁卡因和可卡因等

2.酰胺类利多卡因、布比卡因、依替卡因和罗哌卡因等

局部麻醉护理

1.局部不良反应多为局麻药和组织直接接触所致，若局麻药浓度高或与神经接触时间过长可造成神

第1页主管护师考试辅导

外科护理学经损害。故用药必须遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。

2.全身不良反应包括高敏、变态、中枢神经毒性和心脏毒性反应。应用小剂量局麻药即发生毒性反应者，应疑为高敏反应。一旦发生立即停药，并积极治疗。

局部麻醉药物中毒

原因

①药液浓度过高

②用量过大

③不慎注入血管

④局部血运丰富，吸收过快

⑤体质差，耐受力低

⑥药液间相互影响

临床表现

①兴奋型：多见

紧张、出汗、气促，心率快

严重者谵妄、狂躁、肌颤、血压升高，甚至意识丧失

②抑制型：少见

嗜睡，呼吸浅慢，脉缓，血压下降

严重者昏迷，心律失常，发绀

甚至休克、心搏和呼吸停止而死亡

急救处理

1.立即停用局部麻醉药

2.确保呼吸道通畅并予以吸氧

兴奋型-苯巴比妥钠或地西泮IM

抽搐或惊厥-地西泮或硫喷妥钠IV

抑制型-面罩给氧，机械辅助呼吸

静脉输液加血管收缩剂以维持循环功能

紧急时（呼吸、心搏骤停）应心肺复苏抢救

预防与护理

1.避免局麻药注入血管内：先回抽确定无血液

2.控制药物用量

3.麻醉前用巴比妥类、地西泮等可预防减轻毒性反应

4.加入适量肾上腺素

不能用于指（趾）、阴茎神经阻滞

5.局麻期间加强观察

第2页主管护师考试辅导

外科护理学

护理措施

1.麻醉前护理

（1）饮食：一般不必禁食

（2）术前用药：常规应用苯巴比妥钠，哌替啶

门诊手术不宜用哌替啶，以免头晕或回家途中意外

（3）局麻药过敏试验：普鲁卡因、丁卡因需要皮试

2.麻醉后护理

一般不需要特殊护理

如术中出现毒性或过敏反应，应观察到完全恢复为止

门诊手术患者，术后休息一段时间，无异常反应方可离去

二、椎管内麻醉

将局麻药注入椎管内的蛛网膜下隙和硬脊膜外腔隙中，即能产生下半身或部位麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）、硬膜外腔阻滞及腰麻-硬膜外腔联合阻滞，统称椎管内麻醉。

（一）蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，主要作用部位在脊神经前根和后根。适用于下肢及2～3小时以内的下腹部手术。

（二）硬脊膜外阻滞

硬脊膜外阻滞也称硬膜外阻滞，是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法。适用于除头部以外的任何手术。

（一）蛛网膜下腔阻滞

常用麻药短小手术-普鲁卡因

中等手术-利多卡因

长程手术-布比卡因和利多卡因

护理措施

1.一般护理

（1）麻醉前：禁食水，局麻药过敏试验；检查脊柱有无畸形及穿刺处有无感染

（2）麻醉后：去枕平卧6～8h；监测生命体征直到平稳；吸氧；防治并发症

常见并发症护理

第3页主管护师考试辅导

外科护理学

（1）低血压：部分交感N抑制，迷走亢进，血压下降，故可出现血压下降，同时伴有恶心、呕吐。

措施：加快输液，增加血容量，必要时应用升压药物，以收缩血管，维持血压。

（2）恶心、呕吐：可由低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。恶心常是血压下降引起脑缺氧的症状。

措施：吸氧、升压、暂停手术以减少迷走刺激

（3）呼吸抑制：胸段脊N阻滞，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。

措施：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。

（4）头痛：发生率为3%～30%，主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。典型头痛可发生在穿刺后6～12h、病人术后第一次抬头或起床活动时，疼痛常位于枕部、顶部或颞部，抬头或坐起时加重。约75%病人在4天内症状消失，多数不超过1周，但个别病人的病程可长达半年以上。轻者卧床，减少活动并对症处理。

（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神经阻滞后恢复慢、下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛、下腹部手术时膀胱的直接刺激以及病人不习惯床上排尿体位等所致。暗示治疗无效者应行导尿。

（二）硬脊膜外阻滞

常用麻醉药用于硬脊膜外阻滞的局麻药应该具备穿透性和弥散性强、不良反应小、起效时间短、作用时间长等特点，临床上最为常用利多卡因、丁卡因、布比卡因。

护理措施

1.一般护理

（1）硬膜外麻醉穿刺时不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，故术后平卧4～6h，不必去枕，麻醉后血压、脉搏平稳后即可按手术本身需要采取适当卧位。

（2）监测生命体征直到平稳；吸氧；防止麻醉后并发症。

2.常见并发症护理

（1）全脊麻：全部脊神经受阻滞称全脊麻，最危险并发症。系硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下隙而未及时发现，并将超量局麻药注入蛛网膜下隙而产生异常广泛的阻滞。

临表：注药后迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉。如未及时发现和正确处理，可发生心脏骤停而死亡。

（2）局麻药毒性反应：误入血管或局麻药吸收过快。轻度毒性反应可出现精神紧张、心跳过速、头晕、耳鸣等症状，严重毒性反应较为稀少，表现为心动过缓、外周循环迟滞、呼吸抑制，甚至停止。静脉注射麻黄碱及阿托品，病情可缓解。

（3）穿刺异感：穿刺时挫伤神经组织，病人出现肢体电击样异感，如数分钟消失，可继续注药，否则改变麻醉方式。

（4）其他：穿刺部位感染、导管折断、血肿。

三、全身麻醉

全身麻醉是临床麻醉中使用的主要方法，能满足全身各部位手术需要，可控制、无时间限制。其安全性、舒适性均优于局部和阻滞麻醉。

分为吸入麻醉、静脉麻醉、静脉复合麻醉

1.吸入麻醉：吸入麻醉在临床麻醉中应用最广泛。吸入麻醉是将挥发性麻醉药或气体麻醉药经呼吸道吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的一种方法。

2.静脉麻醉优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激

操作方便、药物无爆炸性

将静脉麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。由于多数静

第4页主管护师考试辅导

外科护理学

脉麻醉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果差。因此用于吸入麻醉前的诱导或单纯用于小型手术。常用静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、吗啡和肌松药。

3.复合全身麻醉

用两种或以上全麻药或方法复合应用

护理措施：

1.麻醉前护理

禁食：同麻醉前准备

局麻药过敏试验：普鲁卡因、丁卡因和利多卡因都能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。普鲁卡因必须皮试

术前用药多在术前30～60分钟应用

2.麻醉后护理

一般护理

体位：常规去枕平卧6～8小时

密切监测生命体征

保持呼吸道通畅：因全麻后即使病人清醒，残留的药物对机体的影响仍将持续一段时间，因此在药物未完全代谢之前，随时可出现循环、呼吸等方面的异常，特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各种呼吸道梗阻均需紧急处理。

防止意外发生：病人苏醒过程中常出现躁动和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，造成意外。

常见并发症的防治及护理

1.呼吸系统占麻醉总并发症的70%。常见有：

（1）呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥钠、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；也见于全身麻醉者苏醒拔管后，系因苏醒不完全，麻醉药、肌松药及镇痛、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停（伤害性刺激本身具有呼吸兴奋作用）。临床表现为胸腹部无呼吸动作，发绀。一旦发生，立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下气管内插管呼吸机辅助呼吸。

预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品，如口、鼻咽通气道、喉罩、气管插管用具及麻醉机或简易呼吸器、氧气等；麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。

（2）上呼吸道梗阻：气管插管失败、极度肥胖、喉痉挛。病人往往在自主呼吸时出现三凹症，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，短期内可致死。务必预防在先。

一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠所致的梗阻者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管。

（3）急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，严重者气道压异常增高可大于3.92kPa（40cmH2O）。

处理：在保证循环稳定的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、皮质激素、平喘气雾剂等。

预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物，如吗啡、箭毒、阿曲库铵等；选用较细的气管导管及避免插管过深或在插管后经气管导管注入利多卡因，均有良好的预防和治疗作用。

（4）肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。病人表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低甚至完全消失，X线检查可见肺影缩小。

治疗：在完善镇痛的基础上，做深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液，并进行冲洗。也可再次麻醉后经气管内插管冲洗并吸引。

第5页主管护师考试辅导

外科护理学

预防：术前禁烟2～3周，避免支气管插管、术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。

（5）肺梗死：

多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状；往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。

抢救极为困难，应及时开胸心脏按压，并行肺动脉切开取栓

预防：

高危病人术前口服阿司匹林

麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔

（6）肺脂肪栓塞：系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血

导致肺微血管广泛阻塞

2.循环系统

（1）高血压：最常见，除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起应激有关，当血压＞140/90mmHg时，即应处理，包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。

预防：由于高血压病人长期服用血管收缩药、利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。

（2）低血压：麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者血压下降超术前30%为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及术中长时间容量补充不足或不及时等。长时间低血压可致心、脑及其他重要脏器的低灌注，并发代谢性酸中毒等。应根据手术刺激强度，调整麻醉状态；根据失血量，快速输注晶体和胶体液，酌情输血。血压急剧下降者，快速输血、输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。

预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。

（3）室性心律失常：也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性期前收缩以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。

预防：术前纠正电解质紊乱，特别是严重低钾者麻醉诱导气管插管过程中，注意维持血流动力学平稳，避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度；对术前有偶发或频发室性期前收缩者，可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、过度通气或通气不足。

（4）心搏停止：最严重并发症，立即施行心肺复苏。

预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。

3.术后恶心呕吐：为最常见的并发症，发生率自26%～70%不等。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。全麻术后发生的恶心呕吐，可用甲氧氯普胺（胃复安）治疗。

预防：术前经肌肉或静脉注射甲氧氯普胺

4.术后苏醒延迟与躁动：原因常为吸入麻醉药排出不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟和镇痛不足有关。

治疗：丙泊酚使病人意识消失

改用呼吸机高流量氧排出吸入麻醉药

躁动者加用芬太尼

第6页主管护师考试辅导