腹腔镜外科医师技能培训的新进展_图文._腹腔镜手术配合新进展
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中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３
・４５９・ ・继续医学教育・
腹腔镜外科医师技能培训的新进展 尹大龙薄红 宋宣
刘连新姜洪池
【摘要】随着微创理念的普及和推广，腹腔镜技术在外科的应用日益受到重视。因此，腹腔镜
外科基本理论和技能的学习与培训尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。本文对国内外关于腹腔镜外科医师技能培训的最新进展进行了详细介绍，包括腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，以及最新的视频模拟系统。
【关键词】腹腔镜技术；虚拟现实模拟技术；视频模拟系统；外科学；继续教育
ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐ－
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自从１９８７年法国医师菲利普斯・莫雷（ＰｈｉｌｉｐｅｓＭｏｕｒｅｔ）成功地开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜外科为代表的微创外科日渐深入人心，深受广大医务人员和患者的认可与好评。然而，腹腔镜技术作为一种与传统外科有着巨大区别的新技术，有其特殊性和复杂性，其广泛应用与蓬勃发展必然要经历一个过程。因此，腹腔镜外科基本理论和技能的学习与培训就显得尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。近年来，腹腔镜的培训课程、方法与途径在不断发展与完善，从模拟训练到实验动物，再到临床实际操作，在一定程度上促进了腹腔镜技术的普及和推广。最近提出的腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，甚至最新的远程视频模拟系统进一步促进了培训体系的完善，加速了年轻腹腔镜外科医师的成长。…但是，这些培训方法与模式依然存在一些缺欠需要我们不断改进。
１腹腔镜外科手术与传统外科手术的主要区别
手术是技术、艺术与美的结合，是一种技术依赖性较强的外科操作技能。对于不同技术水平和操作经验的医师而言，其手术成功率和并发症发生率以及预后截然不同。腹
腔镜技术作为现代高科技与传统外科技术相结合而发展的产物，较之传统手术具有创伤小、应激轻、恢复快、住院时间短等优点，但也要求具有更高的技术和技巧。因此，对于青年医师来讲，了解并熟知两者之间的区别是学习腹腔镜技术的第一步。１．１视觉差异
由于腹腔镜技术是通过影像传输系统将图像和操作过程在显示器上显示，将传统手术时在肉眼下的三维立体视觉变为彩色二维平面图像。手术者不能直视“术
野”，只能通过观察摄像系统显示在监视器上的平面图像进行操作。这对医师丫解病灶的大小和部位、与毗邻组织和器官之间的关系以及距离感都带来了巨大的挑战。因此，手术者可能会存在图像不适应、不易估计深度、判断不准确、手眼不易配合、器械不听指挥等一系列问题。Ｌ２０１．２触觉差异
腹腔镜专用器械的操作不同于开腹手术，类似于杠杆原理，以腹壁穿刺套管为支点进行操作，做反向运动。同时，由于腹腔镜手术是手术者通过器械与组织间的直接接触，手术者不能用手去触摸和处理与手术有关的脏器和组织，只能在体外进行远距离间接操作，用器械去接触和处理病
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３柳７Ｘ．２０１０．０３．０５５
作者单位：１５０００１哈尔滨医科大学第一临床医学院外科学教研室（尹大龙、宋宣、刘连新、姜洪池），继续教育科（薄红）
通信作者：刘连新，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｌｉａｎｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ
变组织，失去了手术者敏锐的触觉优势，代之以器械传递的间接触觉。这些变化对手术者判定病变的性质、硬度、病变组织与周围组织及血管的关系都增加了困难。口。
此外，腹腔镜手术空间有限，必须通过随时改变患者的 万方数据
中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３
体位及器械轻柔牵拉才能得到良好的手术视野的暴露。而且腹腔镜器械又有其特殊性，如增加了器械长度，器械的精细程度及力度也有所不同，要求操作更具稳定性。在上述各项明显区别于传统手术习惯的差异累加后，手术者在手眼协调上与
传统手术之间存在着巨大差异，手术者器械操作的协调性和随意性受到多重制约。同时，对手术人员之间的相互配合有着更高的要求。由于手术者的手术视野在一定程度上控制在摄像助手的手中，因此，助手必须熟悉和领会手术者的意图和操作，这样才能更好地控制手术视野的远近、范围和观察方向，尤其对于没有操作经验的助手而言难度更大。
２腹腔镜技术基本培训
腹腔镜技术基本培训（ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓ ｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｉｌｌ＇－
ｇｅｒｙ．ＦＬＳ）是由美国胃肠和内镜医师协会（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＡｍｅｒｉ・ ｃａｎ
ＧａｓｔｒｏｉｍｅｓｔｉｎａｌａｎｄＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）提出并
推广的腹腔镜基本技能的培训体系。美国外科学会要求从２００９－２０１０学年开始，即将毕业的外科实习医师必须参加ＦＬＳ课程培训。培训不论采取何种形式，其内容都应当一致，即理论学习、技术训练、临床实践和专项技术的培训都要一致。为了能够让住院医师、研究人员和外科实习医师有机会了解一个科学合理并可接受的腹腔镜手术的基本原理，同时测试其认知、手术决策和实践操作的能力，在ＦＬＳ体系中有针对性地形成了以计算机为基础的综合性教育模块，包括针对手法操作的技能培训和评估工具，教授人体解剖学、生理学等基本知识和腹腔镜手术所需要的技术技能。掌握了这种培训方式、课程内容和操作技巧，外科医师将会在开展和进行腹腔镜手术操作时表现得更有效、更安全，技术更娴熟，并将减少其操作的并发症。ＦＫＳ体系目前已经获得美国外科学院（Ａｍｅｒｉｃａｎ
Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ
Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＣＳ）认可。
该培训体系已经广泛应用于妇科、儿科、外科及其他学科的医师操作培训中，并取得了良好的效果，促进了腔镜医师的进步。［４４］
ＦＬＳ主要通过腹腔镜手术训练箱进行动手实践和手工技能培训，同时利用评估系统测试操作者的认知能力和技术技能。其目的包括：①提高接受腹腔镜手术患者的护理质量；②为医师进行腹腔镜手术基本认知和技术设置最低标准；③为进行腹腔镜操作的外科医师提供腹腔镜手术基本的标准化培训信息，并提供工具以帮助其判断在手工技巧方面的进步与发展；④创建一种客观的量化措施，以评估学员学习理论知识、基本判断能力和手工技能的掌握和熟练程度；⑤为医院及医疗机构提供一种考核医师对腹腔镜基本知识和技能掌握熟练程度的方法。３虚拟现实模拟技术
３．１
虚拟现实模拟技术原理虚拟现实模拟技术（ｖｉｒｔｕａｌ ｒｅａｌｉｔｙ
ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＶＲＳ）是一
种以计算机技术为核心的现代高科技系统，是利用各种医学影像数据和虚拟技术在特定范围生成逼真的视、听、触觉于～体的虚拟环境，通过各种传感设备使学员融入到该环境中，借助虚拟环境中的信息进行手术计划、技能训练，并在实际手术过程中引导手术进行。虚拟实化可以确保学员从虚拟环境中获取与真实环境中相似的感觉，这也是该技术的关键，尤其是触觉是能够让受训者产生真实感的关键
万方数据 因素。［３］
３．２虚拟现实技术的应用
虚拟现实技术在医学教育的应用日益广泛，包括模拟的内脏器官、体液、仿真的手术操作器械、光学视管以及彩色液晶触摸操作屏等。目前，在微创外科方面的软件设计包括了临床常见微创手术，如胃肠外科、肝胆外科、腹壁疝外科手术等，模拟逼真，效果良好。一。ｕ教师和学员可以利用影像数据和建立的三维模型，合理地制定操作方案，选择最佳手术入路、减少对周边组织的损害，对提高手术成功率、减少手术并发症和预测手术效果都具有重要的现实意义。例如，在模拟腹腔镜半肝切除手术之前，可以通过计算机建立三维虚拟环境从而模拟手术过程，练习整个操作并通过模拟手术发现手术方案中存在的问题，进行及时的调整，提高手术成功率，达到微创的目的。方驰华¨刮等建立的腹腔镜手术操作模型包括腹壁和肝、胆、胰及脾等腹部器官，立体而逼真，与真实的人体腹腔非常接近，可以为操作者提供一种极具真实感的训练环境，可以任意操纵腹腔镜器械，模拟钳夹、拨动、切割和缝合等动作，使操作者在一定程度上获得类似于真实手术的手感。４视频模拟系统
２００７年３月，多伦多大学３名外科医师前往非洲博茨瓦纳教授ＦＩ＿Ｓ课程，由于路途遥远需要多次授课，不仅增加了培训成本，也受到很多因素限制，因此，传统培训方式受到了挑战，视频模拟（ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，＇ＩＳ）系统在这种情况下应
运而生。鸭系统是通过互联网将不同地区的培训者与受训者联系起来，进而进行腹腔镜相关课程的培训。髑系统所
需设备有２个模拟器、多台计算机、网络摄像机以及基本网络会议软件，培训者与受训者可以相互通话交流并实时观察对方在各自模拟器上的操作。与电视会议不同，偈系统最主要的特点就在于可以实时观察对方正在做什么。
为了验证视频模拟系统的可行性与优越性，一些专家进行了一项前瞻性对照实验。¨刘他们将１６名腔镜外科医师
随机分为髑组和传统医师亲自操作组（ｓｅｌｆ－ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＰ），两组分别完成ＦＬＳ课程任务（包括传递物品、切割、结扎、体 内外缝合），然后进行测试评分。结果显示，鸭组所有的医
师都以高分通过了ＦＬＳ课程的测试并获得认证，而在ｓＰ组中只有３８％的外科医师通过了认证。为什么会出现如此大的差别呢？有关专家认为，１ｓ组学员可以遵循良好的运行模式，在实践中反复训练，接收到培训者反馈的信息，及时纠正错误，并将采用纠正后的方法继续实践训练。
目前，许多培训机构都仅仅提供短期密集课程，虽然这类课程能够提供充分的机会不断集中实践，但最近的研究
显示其与分散为几周的课程相比，后者更为有效。佟系统 正是提供这种分散式课程的一种理想方法。此外，频繁的现 场授课和培训都需要教员亲临现场，尤其路途遥远者需要 长途跋涉，无形中增加了培训的成本。而偈系统则无此顾
虑，只要双方具备网络，就可以让教员在他们自己的机构定期、间隔进行培训，显著降低了成本，这在发展中国家，尤其是教师资源受限的国家无疑具有巨大优势。
当然，由于髑系统主要依靠互联网，良好的网络连接
显得尤为重要。因此，该研究选择在博茨瓦纳大学附近，以求获得更可靠的网络连接。尽管如此，由于带宽的连接问
中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３
．４６１・
题，仍然出现掉线等现象，平均每次会议出现２次一３次掉线，通常持续几分钟。但是总体而言，这个问题并没有阻止
ｓｃｏｐｉｅｔａｓｋｓ．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１２（２）：２１０－２１２． ｏｆｕｓｉｎｇ
［５］ＺｈｅｎｇＢ，ＨｕｒＨｃ，ＪｏｈｎｓｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ
Ｆｕｎｄａｍｅｎ—
髑系统培训继续进行，通过卫星连接互联网可能是～种潜 在的解决方法，但是，这些基础设施需要大量的额外资金的投入。５展望
ｔａｂｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅＳｕｒｇｅｒｙ（ＦＬＳ）ｐｒｏｇｒａｍｔｏａ∞ｅ∞ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ
１６０． ｆｏｒ
ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０。２４（１）：１５２。
［６］ＤｅｒｅｖｉａｎｋｏＡＹ．ＳｅｈｗａｉｔｚｂｅｒｇＳＤ，ＴｓｕｄａＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ
ｃａｒｒｉｅｒ
腹腔镜是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，外科医师或腹腔镜医师对各种腹腔镜相关设备的性能和原理必然要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，包括基本理论知识学习、基本操作技术和动物手术训练。只有如此，他们才能熟练掌握和运用新技术、新设备，以追求更理想的治疗效果和手术质量。目前，科技发展日新月异，新设备和新技术层出不穷。但是，不管外科哪个领域，不管发展到何时、做何手术，我们都应该始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术。【１４１腹腔镜技术作为微创时代的代表，其熟练应用必然会推动外科技术的改进和治疗效果的提高。目前的培训方法和体系各有利弊，这也需要我们因时、因地、因人制定和采取不同的培训体系，利用远程网络、面授和实际操作及实验动物等多种渠道和模式进行继续教育，缩短学员手术培训的时间。减少对实验动物的需求，降低操作并发症，减少对患者的身心创伤和腹腔镜医师成长的代价与成本，改善患者的预后和生活质量，其临床意义和现实意义极其深远。
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ｗｏｒｋ
Ｘ，ＺｈａｎｇＮ，ＳｈａＤ，ｅｔ ｆｌ－ａｌｎｅ－ ｔｏ ｔ
ｆｕｒｒｅａｌｔｉｍｅ
ｖｉｒｔｕａｌｓｕｒｇｉｃａｌｗｉｔｈａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｔｅｅｈｎｏｌ ｖｉｒｔｕａｌ
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Ａ，Ｈｅｎａｏｔｅａｃｈｉｎｇ
Ｇ．Ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ：明ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ
ｔａｓｋ：ｄｅｆｉｎｉｎｇ“ｌｅａｒｎｉｎｇｐｌａｔｅａｕ”ａｎｄ“ｌｅａｒｎｉｎｇ
ｍｅｔｈｏｄｆｏｒ
ｔｈｅｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅｓｕｒｇｅｒｙ
Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００９，１４６（２）：３８１－３８６． ｒｅｓｏｕｒｃｅ－ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄｅｍｍｔｒｉｅｓ．ｓｕｒｇ ４２２．
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［１４］姜洪池，代交杰．微刨观念与微刨外科．中华外科杂志，２００２，４０（１）：１４・１６．（收稿日期：２００９—１０－２８）ｓｉｍｕｌａｔｅｄｌａｐａｒｏ一 ［４］硒ｅｄＧＭ．ＦＬＳ
ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙｕｓｉｎｇ
（本文编辑：门寒隽）
ｌ上接第３８０页）学生问互评、教师评语打分及制剂品种完成情况作为平时成绩。通过药物制剂ＧＭＰ实训教学仿真软件对学生进行考核，该软件中《实训仿真考核》模块安装了与药物制剂技术课程相关的理论与仿真操作、考核题库，教师可以根据考核对象的不同组织试卷，试题分为理论与仿真操作两类。考核结束后，计算机将自动保存个人的试题，统计出成绩，并将成绩输出，真正实现了无纸化考试。
５结语
作任务为目标，基于工作过程构建课程和开展教学，既能发挥教师主导作用又能够充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，是一种“职业能力可持续性发展”的教学模式。基于工作过程进行课程改革与开发，必将成为高职高专课程改革的指导思路。
参考文献 ［１］
李晓阳．医学专科教育中应用行动导向教学的探索．中华医学教育杂志，２００９，２９（２）：６７．６８．［２］
刘燕，罗英辉．新形势下高职高专药学教育课程设置的思考．中国高等医学教育。２００６，（７）：４３４５．
（收稿日期：２００９－０６－２３）
通过社会调研进行职业分析，对传统药剂学学科体系进行解构与重构，改革教师以“知识点”为授课内容、学生成为“知识点”的灌输对象的教学模式，改变学生在完成实际技术工作时缺乏将所学“知识点”有机联系的能力，提高社会能力和方法能力，使学生能够完成现实工作任务。以工
（本文编辑：殷晓丽）万方数据
?腹腔镜外科医师的规范化培训 伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期 自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手......
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