内分泌病历糖尿病_内分泌病历糖尿病

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姓名：张杰 性别：男 年龄：47 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：河北 出生地：广西南宁

户籍所在地：广西南宁

职业：个体户 单位：---电话： 身份证号码：住址：广西南宁西乡塘区

入院时间：2013年10月24日09时30分

病史陈述者：患者本人 主诉：多饮、多尿10年余

现病史：患者自述2003年7月无明显诱因下出现多饮（每日进水量约4000ml）,多尿（具体次数和尿量不详）。当时无恶心、呕吐、疲乏、口干及头痛，无怕热、多汗、心悸及腹泻，无皮肤紫纹、痤疮及皮肤色素沉着，无皮肤黄染、腹胀、纳差及口腔黏膜出血。当时未予重视，未做任何治疗。2003年10月到自治区人民医院例行体检时发现血糖升高，空腹血糖约15umol/l,餐后血糖约23umol/l,后诊断为“糖尿病”,予“诺和灵50R”注射治疗，治疗一段时间后（具体时间不详），多饮、多尿症状明显改善。此后10年间，饮食未行控制，规律进行运动治疗（每周约运动3次，每次约1小时）。每年均定期到医院住院复查，行血常规、尿常规等相关检查，结果未见异常（具体不详），同时根据病情调整用药方案。先后使用过“诺和灵50R、诺和灵30R、诺和锐”等规律注射治疗（具体用药过程不详），2008年曾加用“二甲双胍”口服降糖治疗，后因腹泻等不良反应自行停药。2011年起开始规律口服“米格列醇”治疗，同时加用“利拉鲁肽”规律注射治疗。期间每天均使用家用血糖仪监测空腹血糖及餐后血糖，两者均基本控制在正常范围（具体数值不详），偶尔因工作压力大而有波动。10年间无多食、多饮、多尿及体重减轻，无恶心、呕吐、肌肉酸痛，无泡沫尿，无下肢及颜面部水肿，无视力模糊及眼睛胀痛，无指端发凉、手脚麻木、皮肤瘙痒及四肢感觉异常，无腹泻、便秘、尿潴留及尿失禁，无头晕、头痛、胸闷、心悸及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血、气促、长期低热、乏力、纳差及盗汗，无尿急、尿频、尿痛、腰痛等其他特殊不适。2013年10月24日，患者因复查要求入住我科。起病以来，精神睡眠可，食欲可，尿量增加，大便正常，体重无明显变化。

既往史：既往健康状况良好。1996年曾因“中耳炎”行手术治疗，2008年曾因肝吸虫病住院驱虫治疗，后治愈出院。2010年发现血压高，最高达150/100mmHg,规律服用硝苯地平进行降压治疗，血压一直控制在140/90mmHg左右。否认冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无晕厥、心前区疼痛、心悸、气促史。

消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。泌尿生殖系统：病前无多尿、血尿、尿急、尿痛史。造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。

内分泌系统及代谢：无怕热、多汗、视力障碍、性格改变、食欲异常史。神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。肌肉骨骼系统：无骨折、脱位及肌肉萎缩史。

个人史：出生生长于南宁，自幼上学，高中毕业后一直在当地工作，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml）,否认吸烟史，嗜食鱼生，否认冶游史及性病史。

婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一女。

家族史：父亲患有糖尿病多年，母亲患糖尿病多年且患帕金森病。四个姐姐均患有糖尿病。育有一女，身体健康，家族中否认传染病史，否认其他遗传病史。

体格检查

体温36.度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压141/90mmHg，身高168cm,体重85kg,腰

围98.5cm.一般情况：发育正常。营养良好，超力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官

头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。

眼

外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。

耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。

鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。颈部 两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部

胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。

肺脏

望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。

触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。叩诊 两侧叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。

听诊 两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等，略有减弱。

心脏

望诊 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起。

触诊 心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。

叩诊 心浊音界正常，无扩大，大小如下表

右（cm）

肋间

左边（cm）

Ⅱ

Ⅲ

4.5

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线的距离为10cm

听诊 心率80次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。

桡动脉 脉率80次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。周围血管征 未发现颈动脉搏动，未见毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部

望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝下缘在右肋缘下未触及，脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。

叩诊 肝上界在锁骨中线第5肋间，上下径为11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（-）

听诊 肠鸣音4次/分，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及直肠 未检 外生殖器 未检

脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。

四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾，双下肢中度凹陷性水肿。神经反射

生理反射 角膜反射、腹壁反射均未见异常

肱二头肌反射

左

右均正常

肱三头肌反射

左

右均正常

膝反射

左

右均正常

跟腱反射

左

右均正常

病理反射 Babinski’s sign

左(-)

右（-）

Oppenheim’s sign

左(-)

右（-）

Gordon’s sign

左(-)

右（-）

脑膜刺激征 Kernig’s sign

左(-)

右（-）

Brudzinski’s sign 左(-)

右（-）

辅助检查

9129血常规：WBC 7.20×10/L, RBC 4.42×10/L，Hb 147.0g/L,PLT 292.0×10/L 尿常规：尿糖（4+）尿蛋白（-）酮体（-）

OGTT 0h:7.76mmol/L 0.5h:10.64mmol/L 1h:16.87mmol/L 2h:22.65mmol/L 3h:17.11mmol/l CRT

0h: 1.52ng/ml 0.5h:2.49 ng/ml 1h:4.19 ng/ml 2h:6.19 ng/ml 3h:4.91 ng/ml

病历摘要

张杰，男，47岁，个体户。因“多饮、多尿10年余”于2013年10月24日上午9时30分非急诊步行入院。自诉2003年7月无明显诱因下出现多饮（每日进水量约4000ml）,多尿（具体次数和尿量不详）。当时无恶心、呕吐、疲乏、口干及头痛，无怕热、多汗、心悸及腹泻，无皮肤紫纹、痤疮及皮肤色素沉着，无皮肤黄染、腹胀、纳差及口腔黏膜出血。当时未予重视，未做任何治疗。2003年10月到自治区人民医院例行体检时发现血糖升高，空腹血糖约15umol/l,餐后血糖约23umol/l,后诊断为“糖尿病”,予“诺和灵50R”注射治疗，治疗一段时间后（具体时间不详），多饮、多尿症状明显改善。此后10年间，饮食未行控制，规律进行运动治疗（每周约运动3次，每次约1小时）。每年均定期到医院住院复查，行血常规、尿常规等相关检查，结果未见异常（具体不详），同时根据病情调整用药方案。先后使用过“诺和灵50R、诺和灵30R、诺和锐”等规律注射治疗（具体用药过程不详），2008年曾加用“二甲双胍”口服降糖治疗，后因腹泻等不良反应自行停药。2011年起开始规律口服“米格列醇”治疗，同时加用“利拉鲁肽”规律注射治疗。期间每天均使用家用血糖仪监测空腹血糖及餐后血糖，两者均基本控制在正常范围（具体数值不详），偶尔因工作压力大而有波动。10年间无多食、多饮、多尿及体重减轻，无恶心、呕吐、肌肉酸痛，无泡沫尿，无下肢及颜面部水肿，无视力模糊及眼睛胀痛，无指端发凉、手脚麻木、皮肤瘙痒及四肢感觉异常，无腹泻、便秘、尿潴留及尿失禁，无头晕、头痛、胸闷、心悸及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血、气促、长期低热、乏力、纳差及盗汗，无尿急、尿频、尿痛、腰痛等

其他特殊不适。2013年10月24日，患者因复查要求入住我科。起病以来，精神睡眠可，食欲可，尿量增加，大便正常，体重无明显变化。2010年发现血压高，最高达150/100mmHg,规律服用硝苯地平进行降压治疗，血压一直控制在140/90mmHg左右。否认冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml）体温36度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压141/90mmHg，正常面容。皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未触及。胸廓两侧对称，无畸形。呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强。两肺叩诊呈清音，语音共振两侧均等。心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满，肝肋下

912未触及，脾肋下未触及，移动性浊音（-）。1.血常规：WBC 7.20×10/L, RBC 4.42×10/L，9Hb 147.0g/L,PLT 292.0×10/L2.尿常规：尿糖（4+）尿蛋白（-）尿酮体（-）2.OGTT 0h:7.76mmol/L； 0.5h:10.64mmol/L ；1h:16.87mmol/L； 2h:22.65mmol/L ；3h:17.11mmol/l 3.CRT 0h: 1.52ng/ml ；0.5h:2.49 ng/ml ；1h:4.19 ng/ml ；2h:6.19 ng/ml ；3h:4.91 ng/ml 初步诊断：

1.2型糖尿病

2.高血压病1级 极高危组 3.肥胖症

实习医师：林倩

2013-10-24，8：20PM