腹腔镜在外科的应用_腹腔镜的外科应用

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腹腔镜在外科的应用

自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎开腹胆囊

［2］切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验

［3］

。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管余结石发生率国外报道为1.8%

［9］

［6，7］，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊

［8］

。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残，出血国内报道为1.15%。

［10］

近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势

［10］。

腹腔镜处理腹股沟疝

［11］，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。

腹腔镜迷走神经干切除术

［12］，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术

［13］，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术镜直肠癌切除术也有报告。

大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。

［14］、腹腔

自从1987年法国里昂的Phillipe Mouret首次应用腹腔镜技术完成胆囊切除以来,腹腔镜手术便很快在世界各地广泛兴起.经过不断探索总结经验,手术器械的不断改进和创新以及手术操作技巧的熟练和提高,腹腔镜手术从开始的单纯胆囊切除扩展到腹部其它器官的手术.腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

目的 探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法 对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果 本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论 腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。

【关键词】 腹腔镜；急腹症；应用

腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。

1.2 观察项目 手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。1.3 治疗方法 腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。表1 两组结果比较

讨论

3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。

腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。

3.2 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证 适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3 常见疾病的治疗

3.3.1 急性阑尾炎 对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2 急性胆囊炎 主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。

3.3.3 消化道溃疡穿孔 修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

3.3.4 急性肠梗阻 对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机 由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。2006腹腔镜手术在普外科的应用汤洪波崔岚(大连医科大学附属第二医院普外科辽宁大连116001)腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至各个环节，手术时创伤小一点，治疗效果好一点，将是21世纪外科的追求。随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的腹腔镜器械和设备的不断出现和应用，有些微创手术已经取代传统开刀手术，成为“金标准”手术。1腹腔镜胆囊切除术(Lc)根据1997年7月以前全国文献资料调查，280家医院报道了102272例腹腔镜胆囊切除术。术中胆管损伤发生率O.36％(0％～2.2％)，动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤发生率0.15％。中转开腹率2.3％，术中严重并发症导致的被迫中转占29.00％。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。围手术期死亡率为0.08％，在22例死亡患者中15例是手术并发症直接引起的，以这些资料与有关传统开腹胆囊切除术资料(胆管损伤0.2％～0.3％，手术死亡率O.1％以下)和国外数万例的Lc统计资料(胆管损伤0.4％)相比较，我国的Lc水平无论在数量上还是质量上均达到了国际先进水平。目前，Lc作为胆囊疾病(结石、息肉、炎症等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。随着LC技术的不断进步和熟练，逐步扩大了Lc的适应范围，把过去认为萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊结石壶腹嵌顿的相对禁忌证作为Lc指征而尝试。对大多数成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是Lc的手术指征。必须强调，随着Lc的广泛开展，对于无症状的胆囊较大结石或直径小于0.8am的胆囊多发性的隆起病变必须严格掌握Lc的适应证，避免患者出现短暂或长久的消化不良症状。.2腹腔镜胰腺手术胰腺的早期癌肿、胰腺假性囊肿、急性单纯性及坏死性胰腺炎、晚期癌肿缓解症状都为腹腔镜的适应证。腹腔镜在决定是否手术中起重要的作用，可使300k，的患者免除开腹手术的痛苦，特别是对于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊肿内引流术已经成为较成熟的手术，1992年Gagner”0首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术，至1995年共施术6例，随访结果与传统手术相似，但费用大大增加。随着腹腔镜技术的成熟，保留幽门的胰十二指肠切除术、保留胰头的胰腺切除术等较复杂的手术在国内外已初步开展。对于一组行胰尾切除的患者研究显示，腹腔镜胰尾切除术是可行的，但胰漏的发生率较高，需认真权衡利弊后决定是否行此手术。Brusko等”0应用计算机辅助的机器人成功施行了5例腹腔镜胰腺手术，提示在机器人辅助腹腔镜下行Whipple手术胰、胆管重建是安全可行的，但需进一步的前瞻性对照研究才能明确其真正的优势。3腹腔镜脾切除术主要为特发性血小板减少性紫癜(11]P)、Evens综合征、自身免疫溶血性贫血(AIHA)等血液系统疾病，脾良性肿瘤、肝硬化脾亢。国外许多学者把脾脏正常大小的病例列为金标准手术。此外，由于副脾会影响手术的疗效，术中应注意寻找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾肿大者，脾切除手术风险较大。门脉高压和脾亢常导致凝血功能障碍；脾脏肿大，增加手术难度，尤其是巨脾放置内镜直线切割吻合器(EndoGIA)较为困难。4腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术是最困难的腹腔镜手术之一，要很好完成该手术必须有一个学习曲线，加上手术时间较传统手术时间长，花费大，因此大多外科医生最初不愿意接受该手术，从而阻碍了它的发展。然而，腹腔镜结肠切除的微创优势改变了大家的观念。在一组临床对照实验中，51例病人被随机分为开腹和经腹腔镜手术两组，腹腔镜组有着显著的术后疼痛轻、进食早、胃肠功能恢复快、住院时间短，能更快的回到日常工作中，同时具有更好的美容效果、更好的术后免疫应答保护和术后肠粘连发生降低。因此，腹腔镜治疗结肠的良性疾病已被广泛接受。最初腹腔镜结肠癌根治术报道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有较高的穿刺孑L种植率，这引起了广泛的关注。然而，最初报道由于缺乏标准化而受到尖锐的批评，.Milsom”0和LacyM0在两组大样本对照队列临床病人前瞻性研究中，发现穿刺孔种植并没有显著意义。同时，Lacyl40也报道腹腔镜和传统结肠癌根治术在淋巴结的清扫范围和有效性无显著差异，并认为腹腔镜技术可以全程完成结肠癌根治术而不违反无瘤原则。尽管如此，目前仍无大宗腹腔镜结肠癌根治术远期预后报道。5腹腔镜肝脏手术5.1肝囊肿开窗引流术治疗位于肝脏表面的囊肿，开窗引流术为首选。很多观察研究表明，腹腔镜肝囊肿开窗术较传统手术有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已逐步取代剖腹手术，并成为肝囊肿首选的外科治疗方法。5.2腹腔镜肝肿瘤切除术位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤适用于腹腔镜手术切除，腹腔镜切除肝脏的良性肿瘤已经得到肯定，但对于肝脏的恶性肿瘤还存在很多争议。由于腹腔镜下无法阻断肝门，不易控制切面出血且视野受限，因此出血成为腹腔镜肝肿瘤切除的最大障碍。Rogula等”0对’700例腹腔镜肝脏切除患者进行分析得出与Gagner’一致的结论，认为腹腔镜肝肿瘤切除术是可行的。但对于肝脏的恶性肿瘤行腹腔镜手术还需进一步探讨。我国腹腔镜肝肿瘤切除术的技术水平与病例数与国外相比并不落后，很多医院均可以实行。6腹腔镜胃、食管手术6.1早期胃癌手术上世纪90年代初，日本外科界大桥等。0率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，手术方法可分为3种，即腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。6.2进展期胃癌(AGC)的腹腔镜手术治疗目前，腹腔镜在AGC中的应用相当受限，它还达不到至少D2淋巴结清扫的要求。而对不能根治切除的胃癌，只能通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术缓解症状，改善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它不适用于其他大多数胃癌。