业务学习(狂犬病)_狂犬病认知

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狂犬病

狂犬病是人畜共患的急性传染病，世卫组织报告显示，狂犬病已经存在4000年了，曾光顾过世界上100 多个国家。其病死率极高，一旦发病，几乎百分之百死亡，全世界仅有数例存活的报告。每年全球有55000人死于狂犬病，即每10分钟就有1人死亡，中国仅次于印度居世界第二。每年9月18日为世界狂犬病日。口号：共同努力，使狂犬病成为历史。

定义

狂犬病乃狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。

病因

主要是由狂犬病毒通过动物传播给人（侵犯中枢神经系统）的一种严重的急性传染病。传染源主要为病犬、其次为病猫及病狼等。其发病因素与咬伤部位、创伤程度、伤口处理情况、注射疫苗与否及机体免疫力等有关。

机制 多数动物实验证明，在潜伏期和发病期间并不出现病毒血症，狂犬病的发病过程可分为3个阶段。

（一）局部组织内繁殖期 病毒自咬伤部位侵入后，于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，医.学教育网搜集整理也有认为病毒在入侵处可停留2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。

（二）侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm.到达背根神经节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统，主要侵犯脑和小脑等处的神经元。

（三）向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，其中尤以唾液神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，临床上可出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。医.学教育网搜集整理唾液分泌和出汗增多乃交感神经受刺激所致，迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时可引起病人心血管功能紊乱或突然死亡。

临床表现

潜伏期长短不一，5日至10年以上，潜伏期的长短与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部咬伤的发病较早）伤口深浅、疫苗接种、机体免疫力、入侵病毒的数量及毒力等因素有关。其他如扩创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。典型临床表现过程可分为以下3期：

1.前驱期或侵袭期（2～4d）

在兴奋状态出现之前，大多数患者有低热、食欲不振、恶心、头痛、倦怠、周身不适等，酷似“感冒”；继而出现恐惧不安，对声、光、风、痛等较敏感，并有喉咙紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，此乃病毒繁殖时刺激神经元所致，持续。

2.兴奋期（1～3d）患者逐渐进入高度兴奋状态，表现为：

⑴恐水(最典型）：饮水、闻流水声甚至谈到饮水都可诱发严重的咽肌痉挛，继而逐渐加重，因此极度口渴而不敢饮，饮后亦无法下咽。表情恐怖，对外界刺激极度敏感，微风、光亮、音响、触摸等亦可引起咽肌痉挛。痉挛严重者可伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难和发绀，甚至强直性惊厥或全身抽搐。

⑵发热：体温常升高至38℃～40℃

⑶交感神经功能亢进：表现为大汗淋漓、心率增快、血压升高、唾液分泌增加大量流涎，因不能饮水且多汗故常有脱水。

⑷此期多数病人神志清晰，极度痛苦，少数可出现狂躁、幻听、幻觉等精神失常症状，甚至有 或咬伤他人的危险。

3.麻痹期（6～18h）

痉挛停止，患者逐渐安静，出现迟缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情的等，呼吸浅而不规则、脉搏快而微弱、瞳孔散大、最后呼吸和循环衰竭而死亡。

狂犬病的整个病程品均4日，一般不超过6日，超过10日者极少见。发病后病情重、进展迅速、死亡率极高。此外，尚有已瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”，也称哑狂犬病，该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等。病程长达10日，最终因呼吸肌麻痹与延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。

辅助检查

（一）血、尿常规及脑脊液 周围血白细胞总数自12000～30000/mm3不等，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高，细胞数稍增多，一般不超过200/mm3、主要为淋巴细胞，蛋白质增高，可达200mg/d以上，糖及氯化物正常。

（二）免疫学试验 血清中和抗体于病后6日测得，病后8日，50%血清为阳性，15日时全部阳性。疫苗注射后，中和抗体大多＜10IU，而临床病人可达640IU。

（三）病毒分离 有活检与尸检二个途径，前者从唾液腺、脑活检、脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒，以脑组织阳性率最高。尸检时，咬伤局部、心包、肾上腺、胰、肝等均可获阳性培养。

（四）动物接种和内基氏小体检查 均于死后进行，将10%脑组织悬液接种于2～3周龄乳鼠脑内，医.学教育网搜集整理阳性者小鼠于6～8日内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10～15日内因衰竭而死亡。小鼠脑内可发现内基氏小体。

以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片，用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基氏小体，阳性率约70%。

治疗要点：

1.感染后的正确处理

⑴伤口的处理，及时、有效地处理伤口可使狂犬病的发病率明显降低。

①尽快用20%的肥皂水或1%的新洁尔灭清洗，反复冲洗至少30分钟，再用大量清水洗净，继2%－5%碘酊或75%酒精局部消毒。

②伤口较深者，要进行清创，挤出血液，祛除狗涎并可用注射器插入伤口进行灌注、清洗，伤口不宜缝合或包扎。如伤及头面部，或伤口大且深，伤及大血管需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗和消毒为前提，做抗血清处理后即可缝合。

③严重咬伤者伤口周围及底部需注射抗狂犬病免疫血清，或使用狂犬病免疫球蛋白，在伤口及周围行局部浸润注射。

④必要时按医嘱使用抗生素和破伤风抗毒血清，如果经济条件允许，或属严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。

⑵预防接种：感染后及时、全程、足量的接种狂犬疫苗是预防本病的关键。

①咬伤后预防 对一般咬伤，即皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤或破损皮肤被舔舐，应于0(第1天，注射当天)、3(第4天，以下类推)、7、14、30天各注射该疫苗1安瓿，儿童用量相同。对严重咬伤（如伤口在手指、头颈部或多处受伤），加用全程10针，及当日至第六日各一针，后于10、14、30、90日再各注射一针，并在注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg体重)，浸润咬伤局部和肌内注射。

②对未咬伤健康者预防注射，可按0、7、21天注射3针。1年后加强1针，以后每隔1～3年再加强1针。

2.发病后的处理

迄今无特效药，一旦发病预后极差。发病后仅以对症支持和综合治疗为主。

①将病人置于单室，采取严密隔离的措施，防止唾液的污染，尽量保持环境和病人安静，减少光、风、声等刺激

②狂躁或痉挛发作时可用地西泮或巴比妥类药物镇静，有脑水肿者给予脱水剂治疗。③加强监护，必要时气管切开，间歇正压吸氧；注意内环境的稳定，维持呼吸和循环功能，防止继发感染；也可用阿昔洛韦、利巴韦林、等抗病毒治疗。预防可分为两种:一为咬伤后预防，二为无咬伤预防。

⑴咬伤后(暴露后)预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物(包括貌似健康动物)咬伤、抓伤(即使很轻的抓伤)，皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。

⑵无咬伤(暴露前)预防。在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬病人的医护人员、岩洞工作人员，以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、邮递员、去疫区旅游者，均应用狂犬病疫苗进行预防接种，采用地鼠肾疫苗方案，即0、7、21日各肌内注射，并每2～3年加强1次。