医院质量与安全控制指标体系_医疗质量控制指标体系
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附件2：
天等县人民医院
2017年医院质量与安全控制指标体系
一、总体目标
（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。
（二）第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
（三）第七章 日常统计学评价：
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
二、医院质量与安全控制指标体系
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：
1.医院运行评价指标 2.医院运行基本监测指标
3.住院患者医疗质量与安全监测指标
（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
（3）麻醉质量监测指标（4）手术后并发症与患者安全指标 4.单病种质量指标
5.重症医学（ICU）质量监测指标 6.急诊质量监测指标
7.合理使用抗菌药物质量监测指标 8.医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标
（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿 科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇 科≤6.2天，产 科≤4.3，眼 科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%）4.病床周转次数≥2.5次／月
费用指标
5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％ 10.急危重症抢救成功率≥85％ 11.住院患者死亡率≤4.0‰
12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
13.特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）16.住院环节病历优级率≥90% 17.门诊病历合格率≥90% 18.门诊处方合格率≥95% 19.出院病历7日归档率100％ 20.各种检查申请单合格率≥90% 21.法定传染病报告率100％ 22.三基三严考试合格率100% 23.岗位职责考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者随访率≥80% 26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 27.住院手术死亡率 ≤0.28‰
28.手术前后诊断符合率≥90％
29.麻醉术前、术后访视率100% 30.麻醉死亡率≤0.02％ 31.产后出血率＜5% 32.围产儿死亡率＜15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 医技指标
34.CT检查阳性率≥70% 35.大型X光机检查阳性率≥70％ 36.危急值报告率100%
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50% 38.入组后完成率≥70% 39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理 42.30天内非计划再次住院比例下降或合理 43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25% 48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%（使用≤24小时）（各科另有指标）
52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90％ 54.输血申请单审核率100% 医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5％
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10％ 58.医院感染暴发事件例数0 59.医院感染现患调查核查率≥96% 60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95% 61.重点部门洗手方法正确率100% 62.医疗器械消毒灭菌合格率100％ 护理服务指标
63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％
64.特、一级护理合格率≥90% 65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％
66.年压疮（可避免的）发生率 0 67.年护理事故发生次数 0 68.优质护理服务病房覆盖率≥60% 69.核心护理制度落实率100% 70.患者身份识别正确率100% 服务指标
71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟 72.急诊留观时间≤72小时
73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％ 74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％ 75.职工对院务公开满意度≥90％ 76.职工对医院职能科室满意度≥90％
77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％
78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％
79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％ 80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％ 81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％ 82.门诊患者满意度≥90％ 83.住院患者治疗膳食就餐率≥60% 84.职工对医院饭堂服务满意率≥90% 安全生产指标
85.急救物品完好率100％
86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
87.人员掌握灭火器使用率100％ 88.大型医疗设备安检率100% 89.大型后勤设备合格率100% 90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100% 91.依法执业、持证上岗率100% 92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100%
3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9．手术设备、器械保养合格率100%
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.误诊率≤2％
3.X线报告单质量合格率95％
标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。5.设备运行完好率在95%以上。6.X线片保管达标100％
标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失 7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％ 8.发报告及时率100％
要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90% 10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％ 2.超声定性、定位诊断符合率≥90％ 3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％ 4.心电图图像优良率≥95％ 5.检查单报告合格率100％
标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。6.发报告及时率100％
要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。
7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间。）
4.报告单审核率100% 5.规范操作合格率≥95% 6.项目比对≥95% 7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95% 8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90% 9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.发血及时率100％ 7.血液报废率≤0.3％
8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90% 病理科
1.病理与临床主要诊断符合率≥90％ 2.常规诊断报告准确率≥97% 3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90% 4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90% 5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95% 6.常规切片的优良率≥95% 7.石蜡切片诊断准确率≥95% 8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90% 高压氧室
1.空气加压舱内氧浓度∠23% 2．对入舱患者安全教育率100%
3．每年事故发生率为0
4.按照规定安排医用氧舱定期检验100% 供应室
1.感染控制制度与措施的执行率100% 2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100% 3.处理后待灭菌物品合格率﹥98% 4.“两下”（下收、下送）及时率100% 5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90% 6.必须采购的物品入库合格率100%
要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门 诊
1.实行医师首诊负责制率100％ 2.门诊日志登记合格率≥90% 3.门诊病历书写合格率≥90%
4．处方合格率≥95%
5．申请单书写合格率≥90%
6．法定传染病报告率100%
7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100% 8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
9.预约诊疗率≥ 20 % 急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80％
2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历 3.门诊处方合格率≥95％
4.门诊病历书写格式合格率≥90％ 5．申请单书写合格率≥90%
6.实行医师首诊负责制率100％ 7.实行24小时应诊达100％ 8.法定传染病报告率100% 9.急诊留观时间≤72小时
10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80% 12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 13.“五机八包”合格率100% 14.抢救物品完好率100% 15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 药剂科
1.处方正确执行核对程序≥95% 2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95% 3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一“警示标识”，符合率 ≥95%。
4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 ≥99.8% 5．药品库房帐、卡、物符合率100% 6．药品入库验收率100%
7.库房发出药品质量合格率100% 8．调剂室年出门差错率≤0.01%
9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评
10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。
11.采购抗菌药物品种≤35种
12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：
（1）住院患者抗菌药物使用率∠60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85% 14.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）
15.药品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。16.药品报废率≤0.2％ 17.病人取药等候时间≤10分钟
18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90% 体检部
1.健康体检建档率100% 2．体检报告回报合格率100% 医保和物价管理办
1.抽查在院病历：月〃科5份 2.抽查出院病历：月〃科5份 3.医药价格档案资料完整率100％ 4.医疗服务收费政策传达率100% 5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100%
7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处
1.挂号、收费等候时间≤10分钟 2.收费准确率100%
3.处方错漏收费、差错率≤2％ 4.现金收据和报帐正确率100％ 职能科室质量管理目标
职能科室共同质量管理目标： 1．完成政府指令性任务100% 2．手卫生依从性≥60%
3．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
4．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率≥95% 9．综合满意度≥90%
党 办
1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90% 2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90% 4.医德医风个人档案建档率100% 5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100％ 6.传达党委集体决议准确率100％，及时率100％ 7.相关投诉调查处理及时率100％ 8.医务人员医德医风及党员教育率100%
9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100% 院 办 1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%（考核）。
2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100％ 3.紧急通知传达、报告上送及时率100％ 4.相关投诉调查处理及时率100％ 5.各类通知、文件下发及时率100% 6.外来文件、院内受控文件建档率100% 7.文件审批发放及时、准确率100%
8.院长办公会决议督导及时率100%
9.主持召开相关会议及时完成率100% 10.“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80% 人事科
1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80% 2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100％ 3.办理各种请销假手续合格率100％ 4.医院人事档案建档率100％
5.人事工作投诉调查处理及时率100％ 6.岗前培训率100%，合格率≥95% 医务科
1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95% 4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100% 5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率＞85% 7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90% 11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
13.新技术准入论证、审批、监管率100%
14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
16.医疗质量安全事件报告率≥90%
17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
18.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 19.相关投诉调查处理及时率100％ 医患纠纷协调办
1.医疗投诉登记率100%
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%
护理部 1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90% 4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95% 8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6% 9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80% 10.开展优质护理病房数≥60% 11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80% 12.年度目标达标率≥95％
13.相关投诉调查处理及时率100％ 医院感染管理科
1.重大医院感染责任事件为0 2.院内感染发病率≤10％ 3.院内感染漏报率≤10％
4.医院感染现患率调查实查率≥96% 5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准
6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95% 8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100% 9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100% 10.医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%）质管办
1.质量管理考核汇总及时率100％ 2.质量管理简报出版及时率100% 3.各科举报质量问题调查处理及时率100% 4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100% 5.督导检查完成率100% 宣传科
1.按规定时间出板报，完成率100% 2.医政工作信息公报及时率≥95% 3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100% 4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95% 信息科
1.计算机故障处理及时率100％（特殊除外）2.全院计算机建档率100% 3.系统数据备份及时率100% 4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）
5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100% 7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100% 病案科
1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95% 3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 4．下科室收取病历及时率100% 5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。预防保健科
1.法定传染病报告率100% 2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100% 门诊部
1.门诊处方合格率≥95％
2.门诊病历书写格式合格率≥90％ 3.实行医师首诊负责制率100％
4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90% 6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟 7.护理工作满意度≥95% 总务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.特种设备按期年检，完好率100% 3.树木、花草、盆景成活率≥95％ 4.后勤“三下” “三通”工作及时率100% 5.医院建筑的新建改建论证率100% 6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100% 7.临床科室计划物品下送执行率100%
8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）
9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。
10.帐、卡、物符合率100%
财务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.处方错漏收费、差错率≤2％ 3.现金收据和报帐正确率100％。4.打印收费收据准确率100％ 5.各种统计报表上报及时准确率100％
6.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100％ 7.会计凭证、凭据完好率100% 8.固定资产建档率100% 9.挂号、收费等候时间≤10分钟 10.账、表、证符合率100%
11.绩效工资核算准确率 ≥95% 内部审计科
1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 2.审计档案完好率100％
3.重大经济项目立项审核及时率100％ 设备科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.医疗设备完好率≥80％，特种设备按期年检完好率100% 3.医疗设备维修及时率100％
要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧急抢修随叫随到，特殊除外。
4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100％
要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整 准确。
5.单价在50万元以上医学设备论证率100% 6.仪器、设备采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收、入库，各项记录齐全。
7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%
要求：有计量检测合格标志，在有效期内
8.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 9.帐、卡、物符合率100%
10.临床科室计划物品下送执行率100% 11.一般卫生材料、试剂入库验收率100%
客户服务部
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 3.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 4.首诉负责制（医疗纠纷处理、患者及员工投诉）100% 5.意见箱开箱及时率100% 6.职工、病人问卷及汇报及时率100% 7.投诉调查处理及时率100％ 保卫科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%。
2.全院职工消防安全培训率100％（至少每年一次），职工对消防器材使用操作考核合格率100％。
3.院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0 4.消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。5.特殊部门进行消防演练每年至少一次。6.特种设备按期年检，完好率100%。7.院内火灾事故发生率为0
8.出警及时率100%
9.交接班及刑事案件登记率100% 监察室
1.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、法规、政策及条规方面的情况。
2.受理监察对象的来信来访，调查处理监察对象违反政纪和医院规章制度行为，提出监察建议或决定及时合理。
3.职工、患者投诉事件处理或转移及时，保持记录。
（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）
1.资源配置
（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。
（3）医院医用建筑面积。2.工作质量
（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。（4）手术冰冻与石蜡诊断符合例数（含上送)。（5）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（6）住院患者死亡与自动出院例数。（7）住院手术例数、死亡例数。（8）住院危重抢救例数、死亡例数。（9）急诊科危重抢救例数、死亡例数。（10）新生儿患者住院死亡率。
3.工作效率（项目及数据引自医院财务报表）（1）出院患者平均住院日。（2）平均每张床位工作日。（3）床位使用率（%）。（4）床位周转次数。
4.患者负担（项目及数据引自医院财务报表）（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。5.资产运营（项目及数据引自医院财务报表）（1）流动比率、速动比率。（2）医疗收入/百元固定资产。（3）业务支出/百元业务收入。（4）资产负债率。（5）固定资产总值。
（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（7）人员费用支出/百元业务收入。6.科研成果（评审前五年）
（1）参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（2）完成培训社区及农村卫生技术人员数。
（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）
1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
3.麻醉质量监测指标
4.手术并发症与患者安全指标
（四）单病种质量指标（第七章
三）
（五）重症医学（ICU）质量监测指标（第七章
（六）合理用药监测指标（第七章 五）
（七）医院感染控制质量监测指标（第七章 六）
（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）
（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）
四）
医疗质量控制方案一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质......
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报......
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控......
凌海市中医医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实......
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。一、指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制......
