新医改形势下基层医疗机构面临的挑战与发展思考_医改形势下医院发展
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新医改形势下基层医疗机构面临的挑战与发展思考
为实现缓解看病难、看病贵的医改目标，我县坚持“保基本、强基础、重基层”的原则，积极推进新型农村合作医疗制度、基本药物制度、基层医疗服务体系建设、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五项重点改革。从已经推行的前四项重点改革的影响来看，基层医疗机构（包括镇乡卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）作为密切关系群众基本医疗和公共卫生服务的机构被推到了改革的最前沿，既面临全新的发展环境和机遇，同时也必须承受前所未有的困难和挑战。
一、新医改对基层医疗机构发展的积极影响
1、规范化建设得到大力发展，医疗资源得到有效整合。医改以来各级政府加大了对基层医疗机构的财政投入，我县总计投入3295万元，对镇乡卫生院、社区卫生服务站（村卫生室）进行改建、扩建和迁建，就医环境得到改善、仪器设备得到更新、服务内容得到扩展，基层医疗机构的规范化建设上了一个新台阶。全县17家镇乡卫生院中有12家通过省级规范化创建，100家社区卫生服务站（村卫生室）达到规范化要求，其中23家达到星级服务站标准。
同时，我县还出台了《象山县社区卫生服务站（村卫生室）2011-2013年建设规划》，根据我县医疗卫生服务的需求和现有卫生资源的实际，按照居民出行二十分钟到达服务站要求，街道按照社区居委范围或每1-2万人口，镇乡按中心村范围或每0.25-1万人口设臵一家，对居住分散、地处偏远、人口稀少、交通不便的适当增设家数，将原有的242家社区卫生服务站（村卫生室）调整到188家。按规划要求，对丹城、石浦两地的社区卫生服务站、爵溪街道原有的三家村卫生室进行了整合，在相对偏远而缺医少药的西周儒雅洋新建了村卫生室。
2、基本药物制度得到有效落实，群众医疗费用负担明显下降。2010年10月25日零时开始，全县17家镇乡卫生院和政府办的66家社区卫生服务站和村卫生室全面实施了基本药物制度，实行药品零差率销售，城镇职工医保、居民医保、新农合 全部将基本药物纳入了报销范围，其中新农合基本药物门诊报销比例为30%，截至2011年10底，基本药物制度实施单位的门急诊155.73万人次，同比增加10.92%，门急诊均次药费40.63元，同比下降34.47%。
3、运行模式得到根本转变，社区卫生服务功能逐步完善。国家基本药物制度的实施和药品的零差价销售彻底改革了基层医疗机构“以药养医”、“节余留用”经营模式。实施基药的镇乡卫生院经费来源于财政补助和医疗服务收入两块，2011年的财政补助1.03亿元（包括：人员经费、基本药物利损补助、公共卫生服务项目经费）占76.87%，医疗服务纯收入0.31亿元，基本维持镇乡卫生院的正常运营经费。
为了适应经济运营模式的转变，镇乡卫生院的服务模式也随之转变，卫生院推行了全科医师责任团队制度，开展以社区为范围、家庭为单位，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体，包括基本医疗、预防接种、健康体检、健康档案、慢病管理、卫生宣教等内容的社区卫生服务。2010年至2011年农民的两年健康体检率为61.6%，健康建档率为88.36%，慢性病管理率为90.67%。
4、一体化管理新体制逐步形成，基层队伍数量得到充实。为确保基层医疗卫生服务体系的有效运转，我县还积极探索镇村一体的社区卫生服务机制，出台了《象山县社区卫生服务机构一体化管理实施办法》，对村卫生室实行“四制六统一”管理，该项工作正在进行中，现200家村卫生室实行一体化管理有35家，实现农保即时结报7家。
随着人事制度和养老制度改革的推进，全县政府办的基层医疗机构实行了全员聘用制，并实行绩效工资和岗位设臵管理，镇乡卫生院的编制进行了重新核定，17家卫生院核定编制为924人（现有在编人员745人，其中150人是这三年内新增的）。对村卫生室的乡村医生投入养老补助49万元，一定程度上稳定了基层的卫技人员队伍。
二、基层医疗机构在新医改中面临的严峻挑战
1、基层医疗机构服务能力提升受到制约。
镇乡卫生院：基药实施后，现行的药物品规有限，不能满足卫生院特色专科服务需要，由于药品零差价销售和医疗服务收费改革未到位，卫生院无法通过发展业务获得收益，甚至呈现业务开展得越好越亏损的现象。一些能够产生较大效益的中医科等专科服务，又缺乏必要的资金和专业人才。当前相对刚性的财务收支制度，卫生院对于业务收入结余部分使用于设备购臵、人员奖励等方面缺乏自主权。卫生院如要追求更高水平、多层次和特色化服务将必须承担额外经济和风险负担，却无法取得相应的报酬，导致镇卫生院“不求有功，但求无过”，缺乏自身发展的内在动力。比如丹城中心卫生院、鹤浦中心卫生院的产科医改后严重萎缩甚至撤销，鹤浦中心卫生院住院床位使用率从医改前50%降至现在的不到20%。
社区卫生服务站（村卫生室）：第一类是42家政府办社区卫生服务站，其举办主体是镇乡卫生院，人员和经费占用镇乡卫生院的总体编制和经费，一定程度削弱了镇乡卫生院力量。如丹城、石浦两个中心卫生院由于下延的社区服务站较多，造成卫生院人员紧缺和经费缺口严重。第二类是200家其它性质的村卫生室，其名义上的举办主体是村集体但事实上的主体还是乡村医个人。县财政对村卫生室基础建设实施一次性补助5-10万，药品零差率补助2万/年/家、公共卫生经费补助4元/人。这些经费补助远远无法满足村卫生室的长期发展的需要。村卫生由于举办主体的模糊，面临着责任难题，更面临严峻的生存考验。一些业务技术良好、群众口碑较好的乡村医生不愿加入一体化管理，这些势必影响村卫生室的服务水平和服务质量。
2、收入待遇不高造成基层卫生队伍整体素质下降。一是过低的绩效工资基数挫伤了医务人员的积极性。我县核定的卫生事业单位的绩效工资基数54268元，低于我县事业单位平均基数57109元。现行的绩效考核机制实施60%基础绩效工资和40%奖励性绩效工资，最大差于距难以超过1万，过低的差距就难以发挥奖惩作用。二是由于大部分卫生院缺编严重，需要使用相当数量的临聘人员，而临聘人员核定补助仅2.2万元，新医改后卫生院的经费运作模式又缺少增收的途径，致使临聘人员的工资也远远低于社会平均工资。三是实施药品零差价后，乡村医的收入明显低于原收入，每家村卫生室按一体化管理的补助政策算年收入不会超过3万元（医改之前平均纯收入约5万），同时还要承担水电费、维修费、仪器设备折旧费等额外的开支，乡村医生的收入将大大降低。所以，近年来，基层卫生人才千方百计向县级和县外的医疗机构流动，甚至放弃医学专业转向其他行业，而引进人才又相当困难，造成基层卫生队伍后继乏力，整体素质下降。
3、基层百姓医疗服务需求与能享受到的医疗服务有一定差距。由于传统的医疗需求的影响，“小病进社区，大病进医院”的就医模式尚未形成，双向转诊制度难行深入，一些公共卫生服务项目也得不到群众的理解和支持，群众对责任医生信任感欠缺。镇乡卫生院实施基本药物目录与县级医院的药品目录不对应，出现病人上流现象，也造成一些患者就医的不便。比如象高血压、糖尿病、痛风和肿瘤病人长期用药无法在镇乡卫生院购买，必须到县级医院才能购得。同时，由于基层医疗机构的经费运作模式改变和绩效工资制度不完善，基层医务人员也出现推诿病人的现象。村卫生室出现生存难题，难以吸引新的力量补助到乡村医队伍，而现有的乡医生整体素质偏低、信息化管理能力差，能实现农保即时结报的村卫生室仅7家，无法实现群众想要农保即时结报的期望。
4、医改推进速度超过公共财政的承受力。医改措施政策性强，缺乏成功的经验，尽管三年来财政投入大幅增加，但仍然无法满足新医改下卫生事业发展的需要，取得的效果要远远低于期望，总体上，医改政策推行速度与财政的承受力、与医疗机构和群众的接受程度有一定差距。新医改政策执行过程中镇乡卫生院、村卫生室出现的一问题不能及时得到妥善解决，容易形成新的历史欠帐，比如镇乡卫生院的设备更新经费难以到位，乡医村队伍年龄知识老化和长期发展的经费无处着落等。
当前的医改，除了加大财政投入外，其余改革基本上仅仅局限于卫生系统内部，药品购销领域的利益链仍然存在，药品市场化运作的模式仍然深刻地影响着百姓就医观念和医生的用药习惯，大大削弱了医改的实效，长此以往受到损害的还是百姓享受医疗服务的权益。
三、对策建议
1、医改总体推进应遵循全社会参与、积极稳妥的原则。在新政策出台之前政府必须进行充分的调研和测算，并进行广泛宣 6 传，发动全社会认识、理解和支持医改，营造良好改革氛围，以避免好心办坏事的尴尬。推行医改不能一味地追求速度，而适当放缓医改的进程，对已经实行的医改项目进行总结和完善，对新推行的医改政策要在充分调研的基础上再实施。比如县级医院的改革、村卫生室全面推行药品零差价还是应该在确保基层医疗机构医改成果的基础上稳步推进。
2、切实加强镇乡卫生院建设，发挥其在基层医疗服务中的骨干作用。镇乡卫生院是基层群众享受医疗服务最关键的环节，其的建设绝对不能放松，加快卫生院标准化建设，提升医疗服务能力是当务之急。镇乡卫生院也应该积极主动谋求办法，解决当前的困难，加强社区卫生服务内涵建设，转变服务模式，推行社区责任医生制度。对于卫生院原已发展良好、确实符合基层群众医疗需求、技术服务有特色的项目应该加强开源节流、统筹安排，加以维持和发扬，大力发展中医等安全便捷有效的服务项目，政府也要给予一定的政策扶持。要通过强化职工绩效考核、合理推进绩效工资制度、加强卫生院的文化建设等措施以吸引人才、留住人才。
3、明确村卫生室举办主体，实行“管办分开”。在当前的财政政策下，首先应确立村集体为村卫生室的举办主体，其次要明确卫生院对卫生室的业务指导和绩效考核管理责任，第三原由卫生院支付的补助资金可转由镇乡政府根据卫生院考核结果予以补助，逐步形成部门、镇、村齐抓共建的局面。在我县当前行政村的规模偏小而医疗资源严重不足情况下，社区卫生服务站（村卫生室）建设一定要严格执行卫生规划，要对现有的有限资源进行有效整合，不宜村村建卫生室，减少重复投入和资源浪费。推行村卫生室一体化管理不宜操之过急，应成熟一家纳入一家，规范一家，确保长期运行的各项经费。在公共财政足以保障的前提下，再实施全面的镇村一体化服务，最终实现村卫生室核定编制全部由政府主办。
4、要进一步完善运营经费补助政策，适当提高基层医务人员工资待遇。对镇乡卫生院确保药品差价、人员经费财政助补的基础上，还应确保一定基础建设和设备购臵资金，要切实加大公共卫生经费的项目管理力度，深化项目管理制度，对自筹医疗服务收入的支配应增强卫生院的自主性。
镇乡卫生院下设的社区卫生服务站应另行制定编制，不占卫生院整体编制，提高临聘人员的补助力度，对村卫生室的补助也应将绩效考核和公共卫生项目管理相结合。从实际出发，适当提高我县医务人员绩效工资基数，应确保医务人员的收入超码应不低于全县行政事业单位职工的平均工资。调整现有的绩效考核办法，加大奖励性绩效工资的比例，真正发挥激励和惩戒作用。对一体化管理的乡村医生在现有通过绩效考核补助的前提，增加村和镇乡政府的补助，切实稳定乡村医队伍。
