质量与安全检查_安全质量检查

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2016年元月14日：

消化内科存在问题：危重患者抢救记录不完整（有抢救医嘱，无抢救登记）2016年2月11日：

内一病区：存在问题：不良事件登记本记录不完善。2016年2月17日：

内一病区：存在问题：不良事件登记本记录不完善。原因分析：2015年不良事件医疗组上报率低，存在漏报情况，医生怕麻烦，管理人员督导不到位，管理人员进修后工作未及时交接。改进措施：在晨会学习不良事件报告制度，提高医务工作者的认识，发现及出现不良事件及时上报，并做不良事件原因分析，持续改进，分派管理人员督导。落实情况：已落实。2016年2月18日：

康复科：对照省厅康复医学科建设与管理标准和医院质量考核标准自查自评，整改落实。

五官病区：1.补充完整不良事件上报及相关医疗各种记录本。VIP：1.补充完整危重患者抢救记录本2.补充完整不良事件上报。2016年3月10日：

儿科：存在问题：2016年3月10日未来新病人，老病人病情稳定，但医生未记录。3月16日反馈：原因分析：医生忙于接诊以查诊病人，未按程序书写交班本。改进措施：已督促整改。科主任及主治医师加强日常检查。落实情况：已整改。

2016年3月15日：

内二科：存在问题：1.“危急值”登记不全，医师护士未及时登记。2.处置医师未按规定签名。3.部分医师接到“危急值”进行治疗处理后，未有病程记录记载。改进措施：次日晨会上通报本次检查情况，对存在的问题进行了分析和批评，限时改进。落实情况：经反复检查，所有“危急值已登记齐全，处置医师已签名，对“危急值”进行处理后，病程记录均有记载。2016年3月17日：

外三科： 存在问题：交班本部分未记录（2016.01.03/2016.03.15）

改进措施：详细记录交班内容。

消化内科：存在问题：出院患者随访登记本，随访人未签名。五官科：存在问题：出院患者随访登记本，随访时间不及时。VIP：存在问题：出院患者随访登记本，随访时间不及时。肾内科：存在问题：出院患者随访登记本，随访空缺。

呼吸内科：存在问题：危重患者抢救记录本，经管医生、主任在此欠签名。改进措施：次日晨会上通报了本次检查情况，对存在的问题进行了分析，并限时改进。落实情况：经反复检查、督导，所有的危重病人登记本正常及科主任已签名。

儿科：存在问题：危重患者抢救记录本，缺医生签名。3月18日反馈：原因分析：带教老师嘱实习生抄录，但医生本人未及时审核并签名。改进措施：带教老师加强对实习医师的管理，并及时检查。落实情况：已督促及时纠正。内一科：存在问题：危重患者抢救记录本，缺上级医生签名。改进措施：已整改。落实情况，已完成整改。

外一科：存在问题：交班本交接班3.15-3.16号接班者未签名。落实情况：经我科检查，因交班病人较多，交班后均有签名。

妇产科：工作优点：危重患者抢救记录详细，医生交班本记录完整。存在问题：危重患者抢救记录，上级医师未签名。

泌尿外科：工作优点：出院患者随访登记本书写整洁。存在问题：出院患者随访登记本缺出院随访（2.16）.ICU：工作优点：死亡记录内容较详细，医生交班本书写完整，业务学习记录完整。存在问题：死亡讨论目录待完善。2016年4月20日：

检查项目：住院超过30天患者登记

骨科：有18例超30天患者，科室医师知晓此制度，但执行力度欠佳。普外：科室知晓有制度，但对流程不是很清楚，执行力欠佳。肿瘤内科：知道上级制度，不清楚流程，未上报。

VIP：对超过30天住院天数患者评价分析不详细，未上报。

康复科：经管医生对上级流程不清，+70床，12042732，未上报。五官科：7床 12041338，未上报及评价分析。

肾内科：+19床，12040680，有登记，评价完整，医生对上级流程清楚。消化科：医生对制度指导，但流程不是很清楚。

呼吸科：部分病历有上报及登记，登记评价分析不详细，评价分析表不能放病历中。

脑外科：了解制度，不清楚上报流程，不清楚上报内容和登记流程。

总结：除肾内科外，大部分科室都只知道有制度，但对上报流程和登记内容不是很清楚。下发管理与评价制度，完善相关科室的了解程度。2016年4月22日：住院时间超过30天患者登记

脑外科：

原因分析：医生、科室负责人对此次工作重视不够，当然存在落实患者等方面的实际困难。

改进措施：对此次工作高度重视，学习相关制度流程，严格要求诊治医生每位病人必须要填写超30天分析表，并上报整改。落实情况：已重学相关文件，落实现在院患者有超30天的，补写分析上报表。VIP：

原因分析：1.患者病情危重，不允许出院。2.患者为铁保病人，铁保病人15天立即办理出入院向医保单位申诉，为方便起见，患者病情稳定后，拒绝出院。3.之前不知晓。

改进措施：若有此类患者：及时登记。落实情况：已登记。

2016年4月27日：住院病人超过30天专项检查。

消化内科：

检查项目：住院时间超过30天患者登记。存在问题：1.建立“住院时间超过30天”文件夹放入医疗质量与安全盒子。2.住院时间超过30天文件夹中含有：制度、流程、上级登记表、上级登记目录。

检查项目：缩短平均住院天数。存在问题：1.建立“医疗质量与安全”盒子。将“缩短平均住院天数”文件夹放入盒子。2.“缩短平均住院天数”文件夹包含：相关的文件制度、质量管理委员会讨论目录。3.召开质量管理委员会，形成科室缩短平均住院天数的措施，上报到医务科。

检查项目：科室质量管理委员会会议。存在问题：1.QC小组名单及职员。2.相关的制度。3.会议通知单含时间、内容、地点等及讨论内容。4.会议记录总论汇总（电子版及打印出来），各专题的会议记录（手写）放入相关文件夹、5、会议记录打印出来，参会人员签字。

检查项目：临床路径。存在问题：1.建立临床路径管理盒子。2.告知书放入病历中。3.增加个案管理员。4.盒子含以下文件夹：文件制度文件夹、实施情况汇总表文件夹、满意度调查文件夹、经济学分析文件夹。5.召开科室质量管理委员会，讨论临床路径实施情况，并完善临床路径会议记录。

检查项目：危急值。存在问题：1.建立“危急值管理”盒子。2.建立危急值管理文件夹，含以3样：相关的文件制度、放统计分析的报表持续改进、危急值接收登记本。

2016年4月28日：医生交班本专项检查。

泌外科：存在问题：缺2016.4.15、2016.4.19、2016.4.25交班记录3次。骨科：存在问题：缺2016.4.2、2016.3.27交班记录2次，缺4.23交班医生签名。

儿科：存在问题：缺2016.2.19交班记录。

内一科：存在问题：1.缺2016.4.16晚班交班记录。2.缺2016.4.22白班交班记录。3.地面过道拖地太湿，已向科室护士长及时清洁员反馈，患者及家属较多，注意跌倒。

消化内科：存在问题：1.缺2016.4.9晚班交班记录1次。2.危重病人抢救登记本缺3月份上级医师签名1次。

肾内科：存在问题：出院患者随访登记本中“预约时间”填写不完整。原因分析：1.部分医生不认真。2.有些未及时填写。3.有些未到时间。改进措施：1.在晨会上通报。2.找个别医生会诊。3.加强宣教随诊。落实情况：已落实。

外一科：存在问题：缺2016.4.3交班记录1次。缺3.13、3.18、3.22、3.23交班医生签名。

2016年5月10日：手术分级制度、手术医师权限知晓度、高风险诊疗技术操作管理授权制度。

外一科：存在优点：分别、分级询问医师知晓度调查，医生能够了解手术分级及部分权限。存在问题：1.进一步熟悉、学习医院手术分级制度，使医生能了解手术权限。2.没有上报高风险诊疗操作项目。3.手术分级中“风险小”项目不明确。