禹州市新型农村合作医疗_泰阳新型农村合作医疗

禹州市新型农村合作医疗由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“泰阳新型农村合作医疗”。

禹州市2011年度新型农村合作医疗 补 偿 方 案

为保障广大农民群众身体健康,加快全面建设小康社会步伐,根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）和《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（豫卫农卫〔2009〕7号）精神，结合我市四年来新型农村合作医疗工作实际，制定本方案。

一、基本原则

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，社会各界人士捐资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实施新农合，遵循自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；大额统筹、兼顾小额；简化程序、便民利民的原则。

二、管理模式及筹资标准

（一）基本形式：我市新农合管理实行住院（大额）统筹加门诊统筹（预付包干）与家庭账户相结合的管理模式，基本形式为市办市管，全市统筹。

（二）筹资标准：2011年度参加新农合的农民每人每年缴纳30元，中央财政对参合农民每人每年资助60元，省、市、县财政对参合农民每人每年资助60元。

（三）参加新农合的农民必须以户为单位，持户口簿按实有人数整户参加。

（四）非农业户口和已参加城镇居民基本医疗保险的不得参加新农合。

三、补偿办法

（一）资金分配与使用。当年筹资总额的约13.3%（年人均20元），记入家庭账户，用于门诊小额医疗费用的支付；当年筹资总额的6%（年人均9元）作为乡级定点医疗机构（含四个社区卫生服务中心—即市卫生学校领办的颍川社区卫生服务中心、市二院领办的夏都社区卫生服务中心、市妇幼保健院领办的韩城社区卫生服务中心和市卫生防疫站领办的钧台社区卫生服务中心）的包干经费，用于乡级定点医疗机构门诊统筹补偿；当年筹资总额的约0.7%（年人均1元）作为门诊统筹基金的风险基金，由市合管办统一掌握，用于调剂乡级定点医疗机构门诊统筹补偿。当年筹资总额的80%（年人均120元）纳入住院（大额）统筹基金（含省管风险金），由市合管办统筹管理，采取有控制的后付制办法，用于乡级以上住院大额及慢性病病人医疗费用的补偿。若遇特殊情况动用省管风险储备金，则从下年度住院（大额）资金中提取并上缴相应的风险储备金，届时当年住院（大额）资金分配及补偿方案将作适当调整。

（二）家庭账户支付的范围和比例。家庭账户资金用于在全市任何定点医疗机构门诊小额医疗费用支付，全市实行“一证通”。家庭账户资金由各户自主掌握使用，故不再制定具体补偿比例。

（三）门诊（小额）统筹补偿的范围及比例。当家庭账户资金用完后，在全市任何乡级定点医疗机构就诊的参合农民产生的医疗费用，按40%给予补偿。村级和除四个社区卫生服务中心外的其他市（县）级及其以上医疗机构的门诊费用不在门诊统筹补偿范围。

（四）住院（大额）补偿的范围和比例。

1．在本市内乡级定点医疗机构住院超过二天的参合农民（含二天，死亡例外，下同），可享受乡级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线100元（含100元，下同），100元以下不予补偿，100元以上按70%补偿。（四个社区卫生服务中心辖区内参合农民在其医院住院，享受乡级住院补偿标准；非辖区内参合农民在其医院住院，享受市（县）级住院补偿标准）。2．在本市内市（县）级定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受市（县）级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线300元，300元以下不予补偿。300元以上按50%补偿。3．经市合管办批准，在许昌市辖区内定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受许昌辖区市（地）级住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线600元，600元以下不予补偿。600元以上按50%补偿。

4．经市合管办批准，在省级定点医疗机构（含省内除许昌市外的其他定点医疗机构）住院超过二天的参合农民，可享受市（地）级以上住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线800元，800元以下不予补偿。800元以上按50%补偿。在省外定点医疗机构住院超过二天的参合农民，可享受省外住院（大额）补偿。补偿比例为：起付线1000元，1000元以下不予补偿，1000元以上按50%补偿。

5．外出务工或到外地出差、探亲因病在当地定点医疗机构住院的参合农民，在本市以外，许昌市以内的，按许昌市补偿标准执行；许昌市以外，本省内的，按省级补偿标准执行；省外的，按照省外补偿标准执行。

6．因意外伤害且符合新农合补偿政策住院的参合农民，其住院费用按规定去除起付线后，按40%比例补偿，其年度封顶线为3000元。

7．0—14岁儿童因病住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

8．参合农民患精神病、结核病住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

9．为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在市中医院住院二天以上的，补偿起付线降低100元，中医药项目补偿比例提高10%。

10．结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。对计划内病理性产科住院分娩的参合农民按疾病住院补偿标准给予补偿；对计划内住院分娩平产的参合农民实行定额补偿，每人250元，由住院（大额）统筹资金支付，年最高补偿限额与支付住院费用一并计算。对在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产的参合农民实行限价免费（限价550元）。

11．恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神分裂症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病，在本市市、乡级定点医疗机构所发生的门诊费用，按50%给予补偿，具体规定按照《禹州市新型农村合作医疗重症慢性病管理办法》执行，补偿资金由住院（大额）统筹基金支付，年最高补偿限额与支付住院费用一并计算。

12．肾透析病人实行定额补偿，每次透析治疗定点医疗机构限收240元，新农合补偿190元。

13．实行按病种付费的病种，根据《河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2009〕2043号）文件精神，按住院（大额）补偿比例执行。

14．对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。

15．参合农民同时参加商业保险，符合新农合补偿政策的，原则上先由新农合补偿。16．筹资时尚未出生，错过缴费时限（以当年筹资截止时间为准）而未能参合的计划内分娩婴儿，该参合年度可享受参合母亲同等补偿待遇，与参合母亲合并计算一个封顶线。17．住院（大额）补偿金额，每人每年累计最高不超过60000元。

（五）补偿方法。

1．家庭账户（门诊小额）支付补偿。患者持新农合就诊证在全市任何定点医疗机构门诊就诊，均可凭家庭账户中实有金额，采取家庭账户资金逐次登记递减的方式支付门诊医疗费用。家庭账户资金结余，转入下一参合年度家庭账户继续使用，但不得抵缴下年度新农合应缴资金。

2．门诊统筹（预付包干）支付补偿。当家庭账户资金用完后（含同次乡级门诊费用经递减家庭账户资金后的余额部分），在乡级定点医疗机构门诊就诊的参合病人，其医疗费用按40%补偿，补偿资金计入就诊乡级定点医疗机构包干经费，门诊统筹补偿单日封顶30元。乡级定点医疗机构超出包干经费限额者，由乡级定点医疗机构负担，结余由市合管办统一掌握，年底总结算，统筹调剂。各乡级定点医疗机构不得借故减少对参合农民的补偿。

3．到本市市、乡两级定点医疗机构住院（大额）补助的参合农民，办理住院手续后3日内，应持就诊证、本人或户主身份证，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实。住院费用由个人全额交费，出院后一月内（下同）凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、诊断证明、出院证、住院总清单、出院结算单等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补偿比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补助。

4．到禹州市以外定点医疗机构住院（大额）补偿的参合农民，在外出住院前必须履行转诊手续。急诊住院的转诊手续应于住院3日内，持就诊医疗机构急诊证明，报市合管办批准备案，否则不予补偿。其中，到许昌市和与我市签订直补协议的省级城市定点医疗机构就诊住院的参合农民，办理住院手续后3日内，应持就诊证、本人或户主身份证、转诊审批表，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实。住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、户口簿、诊断证明、出院证、住院总清单、出院结算单、转诊审批表等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补偿比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补偿；到许昌市城市定点医疗机构以外定点医疗机构就诊住院的参合农民，住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、诊断证明、出院证、住院总清单、病历复印件、出院结算单、转诊审批表等有效证件，到市合管办审核、登记，并按规定的补偿比例直接给予补偿。

5．参合农民在外地打工或到外地出差、探亲因病住院的，应到当地公立医疗机构就诊，并于5日内与市合管办取得联系、登记备案。出院后凭新农合就诊证、本人身份证（或户口簿）、领款人身份证（或户口簿）、务工单位证明、诊断证明、出院证、住院总清单、病历复印件、出院结算单等有效证件，到市合管办审核，按规定比例直接给予补偿。

6．计划内住院分娩的参合农民在申请补偿时，除按常规补偿所需提供证件外，须同时向新农合管理部门提供准生证。

7．严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《河南省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》和《新型农村合作医疗不予补助范围及内容》等有关规定。

四、医疗服务管理

（一）严格按照《定点医疗机构管理暂行办法》，切实加强对市、乡、村各级定点医疗机构的监管，实行动态管理。健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。

（二）严格执行政府规定的医疗服务收费价格。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价；严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5%，县级不得超过10%。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。

（三）定点医疗机构必须与市合管办或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）签订医疗服务责任书，并主动接受考核和监管。

（四）对新农合服务中的违规违纪行为按照有关规定严肃查处，确保参合农民切身利益。

五、附则

（一）根据新农合整体运行情况，按照新农合资金收支平衡，略有结余的原则，必要时，本方案可作适当调整。

（二）本方案自2011年1月1日起执行。