损伤控制外科的理念_损伤控制外科理念

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损伤控制外科的理念.txt当你以为自己一无所有时，你至少还有时间，时间能抚平一切创伤，所以请不要流泪。能满足的期待，才值得期待；能实现的期望，才有价值。保持青春的秘诀，是有一颗不安分的心。不是生活决定何种品位，而是品位决定何种生活。损伤控制外科的理念

上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。

一、损伤控制外科理念的形成二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。其实这就是损伤控制理念的雏形。但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。

1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。Stone提出“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”理念。1993年Rotondo等 和Brenneman等 分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验，合DCS理论基础初步形成。随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征(体温不升、酸中毒和凝血障碍)the deadly triad of hypothermia, acidosis, and coagulopathy” 出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。

二、DCS的理论基础

严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis and coagulopathy）包括：(1)体温不升：由于失血、大量液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加之产热功能损害，严重创伤患者中心温度明显降低。低体温会导致心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少；并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍；低温还可抑制免疫监视系统功能。(2)凝血机制紊乱：低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子V、Ⅷ 合成减少；纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物(FDP)大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。(3)代谢性酸中毒：持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积；升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒；而酸中毒又进而损害凝血功能。因此三者互为因果，恶性循环，而长时闻的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损。

另外，腹腔间隙综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)也是严重创伤的并发症，发生率为25％ ～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压力超过25cm H20时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道黏膜受损导致菌群易位。以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致RDS和(或)MOF的发生。

如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行I期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”；即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF。因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正。DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力。DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低程度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现。

三、DCS的实施和基本原则

1．适应证的选择

大多数多发伤都可以通过I期确定性手术治愈，不需要采取损伤控制手术一ICU复苏一计划性再手术模式处理。因此，准确把握手术适应证意义很大，但也非常困难。Krishna等 通过分析40例接受I期确定性手术治疗的严重多发伤患者的临床资料，发现患者预后主要与碱缺乏(BD)、中心温度(T)及损伤严重度评分(ISS)有关，T12 mEq／L或T5 mEq／L均可作为预测患者死亡的重要因素。因此，作者提出一旦达到上述临界指标，而且临床上出现严重体温不升和凝血障碍，直接止血困难而被迫应用填塞等间接方法止血，严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔等情况时，采用DCS措施是明智之举。Asensio等 提出术中判断是否采取DCS的标准：(1)pH≤7．2；

(2)BD≤15 mEq／L；(3)T

(4)少浆血输注量i>4 000 ml；(5)全血输注量I>5 000 ml；(6)所有复苏补液量≥12000 ml。

他们认为，满足其中一项时，必须终止手术而采取DCS策略。由于医师经验、技术水平和医疗设备条件不同，目前尚无明确标准可寻，但多数学者认为需要综合考虑环境(战时／平时)、创伤类型(高动能躯干闭合性创伤／多发性躯干穿透伤)、损伤部位及伤情复杂程度(大血管合并多脏器伤／多灶性或多体腔出血／胰十二指肠严重毁损／严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂／骨盆血肿破裂或开放性骨盆骨折／合并颅脑损伤／多脏器损伤确定处理优先权困难时)、出血量(≥5 000 m1)、机体对复苏的反应情况(血流动力学指标是否稳定)、生理潜能参数[T、pH、凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间及预计手术时间和困难程度等因素。

2．基本原则和内容

损伤控制手术分为三个阶段：(1)救命手术：

包括3个方面：

a）控制出血(Control haemorrhage）可采用填塞／结扎／侧壁修补／血管腔外气囊压迫／血管栓塞／暂时性腔内转流等简单有效的方法。

b)控制污染(Prevention contamination)快速修补／残断封闭／简单结扎／置管引流等。

c)避免进一步损伤和快速关腹(Avoid further injury)用巾钳／单层皮肤缝合／人工材料／真空包裹技术)，突出强调有效、快速和简单。

(2)ICU复苏 包括复温(电热毯／暖水袋／空调／热湿气体吸入／温盐水腹腔灌洗／加热输液装置)、纠正凝血障碍(血小板／凝血因子／纤维蛋白原)、呼吸机通气支持、纠正酸中毒(扩容／吸氧／血管活性药物／碱性药物)及全面体检避免漏诊。

(3)计划性再手术(取出填塞／全面探查／解剖重建)。

其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键。为了明确损伤控制剖腹手术(DCL)合理的窗口时间，Hirshberg等。通过计算机动态模拟技术测量剖腹期间热量丢失情况，并计算从手术开始到中心体温下降到32℃(通常认为此温度为创伤患者发生不可逆生理损伤的标志)所需的时间间隔。实验表明，暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，出血速度对之影响不大，提升周围空问温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。在对活动性出血的创伤患者行DCS期间，从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间不超过60～90 min。计划性再手术时机同样非常重要，在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至MODS／MOF出现之间同样存在着一个时间窗。Johnson等 认为，在第一次救命手术后24～48 h是实施第二次计划性手术的最佳时机。虽然此时患者情况未达到最佳并且脏器水肿严重，但创伤后SIRS程度尚轻，一旦拖延到循环、呼吸或肾功能衰竭出现，手术风险将更大；其次，暂时性腔内转流所用血管插管的拔除和人造血管植入应尽可能早地进行，因为一旦患者凝血障碍纠正，这些暂时性管道就将堵塞；再有，腹腔填塞物最好在72 h内移除，否则严重感染发生的机会明显增多。

对ACS的早期诊断困难，目前，多采用膀胱内压或胃内压测定间接了解腹内压，当压力超过30 cm H2O可确诊。

治疗方面，剖腹减压是治疗ACS的有效和首选方法。然而，对于术后ACS再次剖腹减压必须慎重，可采用腹腔穿刺置管引流或持续腹腔灌洗负压吸引逐步减压，因为快速减压将导致心脏前负荷急剧下降，大量乳酸和钾等乏氧代谢产物突然进入血液引起再灌注损伤。术后ACS治疗困难，死亡率极高，因此预防重于治疗。研究表明，腹腔关闭技术对ACS的发生有影响，放弃初始剖腹术时的筋膜缝合或采用无菌静脉输液袋、聚四氟乙烯、聚丙稀等人工材料暂时修补腹壁缺损或应用负压真空包裹技术，可明显降低腹壁张力和腹内压，降低ACS的发生风险。