广元市医保改革惠民生、资金监管保安全_惠民资金监管

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近年来，广元市人力资源和社会保障局积极深化基本医疗保险制度改革，着力强化社会保险基金监督管理，实现了全民基本医保，确保了基金安全完整。在2012年省政府召开的全省人力资源和社会保障工作会议上，广元市人社局田诚局长作了《医保改革惠民生 基金监管保安全》的经验交流。一、三大创新：医疗保险惠民生

一是健全医保体系。我们先后建立起“三纵三横”覆盖城乡居民的医保制度，实现了人人享有基本医保的目标；建立了城镇居民基本医疗保险门诊统筹、职工和城镇居民基本医疗保险市级调剂金等制度；在苍溪县试点建立了“统一三大制度、整合两大资源”统筹城乡医保制度。提前三年实现了新医改方案“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”的目标。2011年，我们又建立了职工医疗保险门诊统筹、参保困难人员大病救助、职工和城镇居民基本医疗保险统收统支市级统筹制度。全市医疗保险制度体系日臻完善。

二是完善医保机制。2006年初，面对广元财政支出九成靠上级转移支付、市本级职工医保住院统筹基金连续三年累计赤字2282万元、参保个人负担40%以上的严峻现实，我们被逼改革，创新医保基金监管机制。完善竞争机制：对“两定点”进入采用公开招投标或竞争性谈判方式，退出实行量化考核、动态管理、末位淘汰，日常管理运用起付线“杠杆”强化差别化管理，并对定点医院实行分级管理。完善自律机制：积极推行以总额控制为主、按人头付费和按病种付费为辅的复合型付费方式。按照医保统筹基金“以收定支、收支平衡”原则，采用“多因素法”，分当地定点医院、异地就医人员、特殊疾病门诊治疗和风险调剂金四部分综合核定可用总额，对当地定点医院超控制总额部分不予结算；对工伤矽肺病人、城镇居民门诊统筹人员医疗费用实行人头付费控制；依据医疗机构主管部门制定的诊断、出入院标准、医院等级等，确定病种费用标准后按病种付费控制。完善监督机制：强化社会监督举报“两定点”违规行为，强化同行监督让同行相互监督兑现承诺情况，强化媒体监督向社会曝光“两定点”背离诚信原则行为，强化专职监督监管“两定点”医保服务行为，并对专职监督者实施再监督，形成被监督者、监督者、再监督者相互制约机制。

三是改进医保服务。竭尽全力方便广大参保人员，本地职工和城镇居民参保人员住院医疗费用全部实现即时结算，职工和城镇居民特殊疾病门诊治疗以及门诊统筹医疗费用，结合付费方式改革也全部实现即时结算。积极推进异地参保人员医疗费用即时结算，实现了与相对集中居住地绵阳市定点医院联网直接结算。2011年12月，我们与成都市签订了《医疗保险参保人员异地就医医疗费用结算经办合作协议》。今年上半年，广元居住在成都的参保人员医疗费用可实现即时结算。二、三大创举：基金监管保安全

一是出台监管意见。多年来，我们的基金监管工作一直抓得有特色、有成效，2006年还在全国劳动保障系统厅局纪检监察工作座谈会上介绍了经验。我们在总结过去经验教训的基础上，大胆借鉴外地好的做法，创造性地贯彻落实部、厅最新要求和《社会保险法》对基金监管的最新规定，于2011年在全省率先由市政府转发了市人社、财政、监察、审计等部门《关于进一步加强和规范社会保险基金监督管理工作的意见》，完善了基金账户管理、运行流程、监督职责、考核机制等。

二是完善监管制度。完善征集管理制度：严审参保单位申报的社保基金缴费基数，分险种准确计算缴费比例和金额，统一下达一张征集计划清单，强化计划、财务、征缴、稽核相互监督，全面实行“一单清、四环扣”。完善支付管理制度：实行经办机构、人社和财政、政府“三级审签”和经办机构、财政、银行“三方对账”，确保账实相符和及时掌握基金余额，预防挤占、挪用基金。完善票据管理制度：实行票据统一领购、统一缴销、日清月结和稽核介入票据监管，变会计、出纳相互制约为会计、出纳、稽核“三方制约”。完善账户管理制度：建立独立的五项社保基金财政专户，分账核算、封闭运行、专账管理，人社、财政部门领导及经办人员同时在银行社保基金财政专户预留印鉴，印章由各部门分别保管，实行“三方兼章”。完善现场监督制度：市上成立由人社、财政、监察、审计等部门组成的现场监督领导小组，适时对市、县区社保基金运行情况实地监督检查，发现问题立即责令整改。完善绩效考核制度：对社保经办机构内部控制、县区社保基金财政预算到位等情况，实行绩效管理、“一票否决”。完善责任追究制度：严格行政首长负责制、分线责任制和责任追究制，责任部门主要负责人对基金安全负第一责任，坚持以条为主、条块结合、纵向究责和全方位监管。

三是狠抓监管落实。强化就业资金和社保基金参保群众“养命钱”、社保事业“生命线”、经办人员“高压线”意识，严格服务协议、专账专户、三方对账、基金计息管理，规范现金收支结算方式和基金征收、支出、票据管理程序，会同财政、监察、审计联合大检查，全面开展自查自纠。三、三大创收：探索成果得检验

一是全民基本医保。我们提前三年达到新医改方案“参保率达到90%以上”的要求。2011年参保率超过97%，人人享有基本医疗保险目标基本实现。5年5次提高城镇参保人员待遇，群众得实惠近5亿元。2011年实施“两降低一取消、三提高一减免、三放宽一增加”等提高医保待遇优惠政策，全面超额完成省医改办下达待遇水平“765”目标任务，参保群众“看病贵”问题明显缓解。2011年末，全市职工医保基金累计结余8.25亿元，住院统筹基金消化历年赤字后还结余2.12亿元，支撑力度近9个月；城镇居民医保基金结余1.09亿元，支撑力度超过9个月。

二是基金安全完整。有效解决了挤占挪用社保基金整改归垫不及时、财政大专户核算不清楚、计息不准确、人社部门对财政专户监管缺少手段、社保基金收支缺乏计划性等问题，社保基金没有发生挤占、挪用现象，基金安全完整，参保群众切身利益得到有效维护。

三是社会高度认可。广元基本医疗保险制度改革的作法，人社部3次邀请交流经验，中央电视台作了深度报道，国务院医改办、省政府蒋巨峰省长、魏宏常务副省长、陈文华和曲木史哈副省长要求“抓紧总结推广”，省厅多次调研总结。社保基金监督管理的作法也多次在全省交流经验，2011年加强和规范社保基金监管的系列措施受到部、厅的一致肯定。

我们将乘这次会议的东风，全面深化医疗保险制度改革，切实加强就业资金和社保基金监管，统筹做好各项人社工作。医保改革突出强化“三转变、一延伸”（医保重心从以扩大覆盖面为主向着力提升运行质量转变，定点医院管理由以约束为主向约束与激励并重转变，医保管理由传统手工为主向信息技术为主转变，医保监管由对医院单位向医务人员个人延伸），最大限度惠及参保群众。基金监管继续强化“三大意识”，严格执行“七项制度”，切实做到“四严格、四规范”，确保就业资金和社保基金安全完整。（