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十二指肠乳头的形态结构变化及其镜下表现

天津医科大学总医院消化科

张庆瑜 杜平

摘要

十二指肠乳头作为胰胆管的出口，寻找它是ERCP等诊疗操作进镜的重要一步。对于其形态的认知对于提高操作的成功率有重要意义。本文综述了不同状态下乳头形态结构的变化。关键词

十二指肠乳头；形态；结构；镜下表现 Morphological and structural changes and endoscopic appearance of duodenum papilla

Department of Gastroenterology, General hospital of Tianjin Medical University Qing-yu Zhang, Ping Du

Abstract

As the opening of pancreaticobiliary duct, finding duodenum papilla is an important step of cannulation by ERCP.Identifying the morphology of duodenum papilla will increase the succe rate of endoscopic operation.This article reviews the morphological and structural changes of duodenum papilla in different conditions.Key Words

duodenum papilla;morphology;structure;endoscopic appearance

1概述

十二指肠是小肠始段。人体的十二指肠长约30 cm，约12指宽，由此得名，形如蹄铁。整个十二指肠呈C形包绕胰头，并固定于腹腔后壁。而十二指肠大乳头则是肝胰壶腹（Vater壶腹）的开口处。十二指肠接受胃液、胰液和胆汁，是小肠消化吸收的重要部位。在结构上，十二指肠可以分为上部、降部、水平部和升部四部分。随着内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）技术在我国的逐渐推广普及普及，越来越多的胆胰系统疾病的诊断与治疗可由镜下完成。这些操作的重要一步便是寻找十二指肠乳头，并通过其进入胰胆管系统。因此识别不同状态下十二指肠乳头的变化显得格外重要。

2十二指肠大乳头解剖生理及其变异 2.1解剖生理

通常所说的十二指肠乳头往往指十二指肠大乳

头，它是胰胆管共同通道穿过十二指肠壁的开口。共

同通道开口通常位于十二指肠降段背内侧壁，一般距幽门8到9cm左右。大乳头外层被覆粘膜，粘膜下有一环形括约肌，即奥迪括约肌（sphincter of Oddi）。奥迪括约肌控制着共同通道(肝胰壶腹)的开闭（见图

1），其蠕动可促使胆汁排入十二指肠，同时防止肠内

容物返流入胰胆管。

图1 a 十二指肠大乳头外形示意图

b 乳头深部解剖（引自Bosch A, Pena L R.The

sphincter of oddi[J].Dig Dis Sci, 2007, 52(5): 1211-1218.Fig.1.）

2.2乳头形态

十二指肠乳头一般呈半球状隆起，表面为胰胆管的开口部，上缘有一环形皱襞包绕，称为覆盖皱襞；再上方有一纵形隆起粘膜，称为口侧隆起，隆起的基底相当于总胆管的十二指肠壁内部分。乳头的下缘有纵行细长皱襞称为条沟和小带，是寻找乳头的重要标志。乳头的形态可分为乳头型、半球型、扁平型三种基本类型，少数可有特殊变异[1-3]。严伟新等人[4]通过68例尸检将大乳头分成倒梨形隆起（41例，60.29%），半球形隆起(19例，占27.9%)，斜柱状隆起(8例，11.76%)三种形态。李兆申等[2]认为乳头形态以乳头形最多，其次为半球形，再次为扁平型。Lee等[5]将大乳头外形分为(见图2): a非显著型(the non-prominent type，乳头无明显开口)，b显著型(the prominent type，乳头开口明显)，c膨胀型或鹰

勾鼻型(the bulging or hooknose type，开口部明显肿胀），d扭曲型(the distorted type，)。这些分型间的差异并非绝对的，有时乳头可能完全位于十二指肠壁内，有时乳头会因为某些疾病和操作失去原有形态，加大了镜下寻找的难度。

图2 Lee等对乳头外型的分类(引自Lee T H, Bang B W, Park S H, et al.Precut fistulotomy for difficult biliary cannulation: is it a risky preference in relation to the experience of an endoscopist?[J].Dig Dis Sci, 2011, 56(6):1896-1903.Fig.1)2.3位置

大乳头通常位于十二指肠降部中段背内侧壁，共同通道异位开口的情况较少见，但对其认知有利于镜下操作，防止误操作造成的损伤与并发症。严伟新等人[4]报道乳头位于降部上1/3者占5.71%，中1/3者71.42%，下1/3者22.82%，距幽门平均距离85.3mm。钱月楼等人[6]通过尸检发现乳头位于降部上1/3者9例（12.9%），中1/3者44例（62.8%），下1/3者17例（24.3%）。叶丽萍等[7]报道在1000例行ERCP的患者中，一例开口于胃窦部幽门前壁，2例开口于十二指肠降部远端，2例开口于十二指肠球部。他们还认为共同通道异位开口与难治性十二指肠溃疡，胆石症等疾病相关。2.4大乳头开口形态

当发现乳头后,为了下一步的操作与检查，还必须认清开口。日本人大井将大乳头的开口分为以下五种形态(见图3)：绒毛型（52%），与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒性（15%），开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；裂口型（13%），开口呈裂口状；纵口型（11%），开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；硬化单孔型（3%），开口部呈小孔状，硬而固定[1]。张集昌等人

将乳头开口分为圆形，裂隙形和糜烂样（见图4）。2.5胰胆管在十二指肠的开口形式

通常胆总管与胰管汇合形成共同通道（Vater壶腹），开口于大乳头，但胰胆管合流的解剖学变异使个体间乳头处开口形式并不完全相同。少数人胆总管和胰管未形成共同通道，而是分别开口于乳头（见图5）。Flati等[9]根据有无共同通道以及共同通道长短将其分为Y型（61.2%，共同管长1.5mm到10mm）；V型（22.4%，共同管大于10mm）；U型（14.3%，胆总管在一个乳头内分别开口）；II型(2.1%，胆总管和胰管分别开口)。钱月楼等人[6]报道在50例离体样本中，胆总管与胰管完全分开，分别开口于十二指肠不同部位的1例（均位于十二指肠降部中1/3处，相距0.33cm）；胆总管与胰管并行，分别开口于乳头处的8例；其余样本形成长短不等的共同通道开口于大乳头。对于不同形式开口的了解有利于提高ERCP插管和显影的成功率，尤其是胆总管和胰管分别开口的情况。

图 3 乳头开口大井分类

（引自李兆申，许国铭主编.ERCP

基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001.23-24.图1-49）

A.颗粒型

B.颗粒型 C.裂口型 D.纵口型 E.硬化单孔型

图4 张集昌等对乳头开口的分类（引自张集昌，王贵齐主编.现代消化内镜[M].北京： 清华大学出版社,2006.25.图2-7-10，图2-7-11）： 左：圆形开口 右：裂隙状开口

图5 胆总管和胰管分别开口于大乳头（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA :Saunders/Elsevier,2008.74.Fig 8.3 A&B）

3十二指肠小乳头的解剖及其变异

在大乳头左上1cm左右，常可寻见小乳头，为副胰管开口（见图6）[10]，也具有引流胰液的功能。Baron等 [8]将胰腺分裂的诊断和治疗，非胰腺分裂患者大乳头插管失败但病人需要内镜下治疗列为小乳头插管的适应症。然而，小乳头的位置与形态变化较大，给内镜下的寻找造成了一定的困难。严伟新等[4]通过对70例尸体解剖发现有小乳头者29例，约占41.43%，大小乳头间的垂直距离12~49mm。王栋等[11]通过对30例标本尸检，报道小乳头出现率70%，可见明显开口的占55%。他们同时将小乳头形态分为半球形，圆锥形，半颗粒形，扁平型和不规则型五种，将小乳头开口分为裂隙形，圆形，卵圆形三种。Lawrence等[12]通过对64名接受ERCP操作的患者的小乳头开口和外形进行评分，认为内镜下无肿胀或不可见开口的小乳头预示着正常的胰管造影像。

图6 小乳头几乎贴近大乳头（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/ Elsevier,2008.74.Fig.8.17）

4一些病理状态下的十二指肠乳头变化 4.1十二指肠乳头部憩室

十二指肠乳头部憩室并不少见，尤其是随着ERCP技术的逐渐普及。十二指肠乳头部憩室与多种胆胰疾病的发生密切相关[13]。Boix等人[14]根据乳头与憩室位置将乳头部憩室分为三大类（见图7）：憩室内乳头，憩室边缘乳头和憩室周围乳头。龚建平等[15]

在4280例行ERCP的患者中，发现乳头部憩室192例，并将其分为两类：乳头外型（125例）和乳头内型（67例）。王连源等[13]认为，乳头旁憩室患者在ERCP插管成功率方面与无此憩室的患者相比，无显著性差异。当憩室内有异物或乳头位于憩室内时，易导致插管失败。

图7 A 乳头与十二指肠憩室位置示意图（引自Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Ananos F, et al.Impact of periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: a proposed claification of periampullary duodenal diverticula[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(4):208-211.FIFURE 1.）

图7 B 憩室内乳头 箭头示意乳头开口朝向错误（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier, 2008.79.Fig.8.13）

4.2 壶腹周围癌

壶腹周围癌包括十二指肠腺癌，壶腹癌，胆总管下段癌，实质性，直径1~2cm。ERCP或十二指肠镜对于壶腹周围癌的阳性检出率较高，同时术前的病理确诊也有赖于十二指肠镜或ERCP活检。镜下可见乳头或壶腹区肿大隆起，表面常呈不规则姐姐状，有充血、糜烂、坏死、渗出或溃疡，触之易出血。日本胆道外科协会将壶腹周围癌分为四型[2]：肿瘤型：病变以隆起为主，表面可光滑或有充血、水肿、糜烂坏死，或有小结节增生；溃疡型：局部呈盘状，肿瘤中央坏死，有深溃疡形成，溃疡底部不平，边缘呈块状或火山口形；混合型：隆起与溃疡兼而有之。一般边缘呈明显隆起，中央部形成溃疡，上可覆盖坏死组织，边缘触之易出血；特殊型：其中包括乳头表面尚正常，其内部有肿物组织，或在乳头表面发生息肉样隆起。Baron等[16]将壶腹周围癌的镜下肉眼所见分为四种情况（见图8）：1.十二指肠乳头肉眼下基本正常；2.腺瘤表面呈颗粒状；3.表面呈绒毛状的腺瘤；4.乳头部巨大息肉状肿物。

4.3 胆总管结石

若结石嵌顿在壶腹部及胆总管下端，内镜下可见乳头明显膨出、肿大，乳头开口朝下、变形。粘膜组织充血水肿，触之易出血，久之可形成乳头旁瘘管。（见图9）嵌顿在十二指肠乳头部的结石阻碍胆汁和胰液的外流，可能诱发化脓性胆管炎或急性胰腺炎，因此，此种情况被认为需要紧急处理[17]。

图9 A结石嵌顿于乳头，乳头明显膨胀肿大 B 乳头切开后结石暴露 C 结石在括约肌完全切开后自行排出（引自Joo K R, Cha J M, Jung S W, et al.Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla: detection and endoscopic treatment[J].Yonsei Med J, 2010, 51(4): 534-539.Fig.1）

4.4奥迪括约肌切开术后

奥迪括约肌切开术后乳头失去常态，胆管与胰管的开口分离。胆管开口常位于视野左上方，多数平坦，可见胆汁流出，胰管的开口位于视野的右下方，多数仍呈轻微的隆起状态[1]。Park等[18]根据乳头括约肌预切开术后粉色乳头内粘膜（PIPM）暴露程度，将乳头分为四组(见图10):A粉红色粘膜完全暴露，指向胆管；B粘膜完全暴露，指向胰管；C粉色乳头内粘膜部分暴露；D粘膜未暴露。

图8 Baron等对不同外观的壶腹癌分类（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/ Elsevier,2008.274.Fig.26.2）A 基本正常 B 颗粒状

C 绒毛状

D巨大息肉状肿物

图10 Park等对括约肌切开术后乳头形态的分类：A粉红色粘膜完全暴露，指向胆管；B粘膜完全暴露，指向胰管；C粉色乳头内粘膜部分暴露；D粘膜未暴露（引自Park S H, Park D H, Lee T H, et al.Feasibility of the mucosa-tracking technique in precut papillotomy with the iso-tome as an alternative to the needle-knife technique[J].Gut Liver, 2010, 4(1):76-83.Fig.1.）

5.小结

准确识别不同状态下的乳头形态变化，对于胆胰疾病的准确诊断，提高插管及其他操作的成功率具有重要意义。这些都需要内镜医师不断累积与总结临床经验。

参考文献

[1] 吴锡琛主编.消化道内镜术[M].南京:江苏科学技术出版社,1992.187.[2] 李兆申，许国铭主编.ERCP基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001.5.[3] 张集昌，王贵齐主编.现代消化内镜[M].北京:清华大学出版社,2006.24.[4] 严伟新，沈时镛，吴孟欣.国人十二指肠的解

剖和测量[J].解剖学杂志,1988(4):290-291.[5] Lee T H, Bang B W, Park S H, et al.Precut

fistulotomy for difficult biliary cannulation: is it a risky preference in relation to the experience of an endoscopist?[J].Dig Dis Sci,2011,56(6): 1896-1903.[6] 钱月楼，王秋桂，陈小武.胆总管、胰管汇合部的应用解剖[J].中华消化内镜杂志, 1998, 15(6):342.[7] 叶丽萍，张金顺.异位胰胆管共同开口在胆胰疾

病诊断和治疗中的意义[J].中华消化杂志2005(8):473-475.[8] Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA.:Saunders/ Elsevier,2008.74.[9] Flati G, Flati D, Porowska B, et al.Surgical

anatomy of the papilla of Vater and

biliopancreatic ducts[J].Am Surg, 1994, 60(9): 712-718.[10] 姜宗来主编.人体局部解剖学[M].上海:第二

军医大学出版社,2001.187.[11] 王栋，党瑞山，陈尔瑜，等.十二指肠小乳头的应用解剖[J].解剖学杂志,2006(6):781-783.[12] Lawrence C, Stefan A M, Howell D A.Endoscopic appearance of the minor papilla predicts findings at pancreatography[J].Dig Dis Sci,2010,55(8):2412-2416.[13] 王连源，张世能，陈其奎.十二指肠乳头旁憩

室与胰胆疾病的关系[J].广东医学, 1999, 20(11):866.[14] Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Ananos F, et al.Impact of periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy: a proposed claification of

periampullary duodenal diverticula[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(4): 208-211.[15] 龚建平，韩本立，王辉，等.十二指肠乳头部

憩室的诊断与治疗[J].中华消化杂志, 2000, 20(2):79-81.[16] Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA.:Saunders/ Elsevier,2008.274.[17] Joo K R, Cha J M, Jung S W, et al.Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla:detection and endoscopic treatment[J].Yonsei Med J, 2010, 51(4): 534-539.[18] Park S H, Park D H, Lee T H, et al.Feasibility of the mucosa-tracking technique in precut papillotomy with the iso-tome as an alternative to the needle-knife technique[J].Gut Liver,2010,4(1):76-83.