ERCP诊治指南_ercp诊治指南
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赣南医学院第一附属医院消化内科
ERCP诊治指南（2016版）
总论
一、疗效与风险
1.ERCP已成为较为成熟的微创介入手术，示临床处理但易疾病的重要手段。遂于有经验的操作者，经乳头胆管抽管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率在90%以上，缓解梗阻行黄疸的成功率可在85%以上。2.ERCP是具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎、胆管炎、脓毒血症、消化道出血及穿孔等。
3.ERCP并发症的相关因素较多，一些于患者有关的因素将增加ERCP/EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管部扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其它心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管/造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。4.ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应症，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。
二、条件与准入
1.实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施，操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸收装置，并备有规定的急救药品及器材。
2.ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等；所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。
三、术前准备 1.知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应香患者和家属详细讲解ERCP操作的必要性，可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。2.凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际化比值（INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药者，应停药5-7d，服用其他华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素，内镜治疗后在酌情恢复。3.预防性抗生素的应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素（1）已发生胆道感染/脓毒血症，（2）肝门部肿瘤，（3）器官移植/免疫抑制者，（4）胰腺假性囊肿的介入治疗，（5）原发性硬化性胆管炎，（6）有中-高度风险的心脏疾病的患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。
4.镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静的或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。建立较粗的静脉通路以利给药，给予比导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质较深的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压。脉搏及氧饱和度等实时监测。5.术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有好学科人员参与，制定切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。
四、术后处理
1.操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像学特点及其影像诊断；全面叙述采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。2.复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按照规定予已复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交代相应注意事项。
3.并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应观察症状及体征的变化。检查当日应禁食水、静脉补液、以后根据病情逐步恢复饮食。术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶，以后根据情况决定是否延长观察期发生胰腺炎或PEP高风险者给予抗胰腺炎药物（如生长抑素类似物和抑制剂等）。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿空的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视，腹部透视和CT检查，已尽早明确诊断并给予相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退部显著或发生胆管炎示，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理。
4.4.鼻胃管的管理：引流管应体外固定，以防脱出，需观察并记录引流胆汁量及性状，如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石，可择期拔管，如结石尚未取净，安排第二次内镜取石和建议手术治疗。5.5.胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效，及时接受检查，必要时重新置入支架。
胆总管结石的ERCP诊治 一，胆总管结石的诊断
1.临床表现：典型的但总管结石患者会有腹痛，寒战高热和黄疸，严重者还可有血压下降和神经精神症状；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见墨菲征阳性，；在发作间期可能没有明显的症状或体征，少数患者始终没有明显症状。2.实验室检查：和有白细胞和中性粒细胞的升高，肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、及血清转氨酶可有不同程度的升高，有重症胆管炎的患者，电解质肾功能指可能异常，在静止期各项指标可以正常。
3.腹部超声:可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段，仅有超声检查结果，不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。4.CT：诊断胆管的特异性为百分之八十四至百分之百，敏感性百分之六十五至百分之九十三，可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。
5.MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可直观清晰地显示胆和胰管的病变，对小于或等于3毫米的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情，掌握适应症与禁忌证有较高的参考价值。
6.胆管结石的诊断：有可疑症状，通过一线，二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案，怀疑胆管结石的病例，建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP或EUS，不建议性ERCP，如条件许可，建议ERCP前常规接受MRCP检查。二，病例选择
1.ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP，临床怀疑胆管结石，但无任何影像学证据者，应慎行ERCP，建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。2.患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特殊禁忌，原则上应限期处理，可选用ERCP，腹腔手术，开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情，单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。
3.单纯肝内外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。
4.胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：1.ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除，2.腹腔镜下胆囊切除及胆道探查术，3.开腹胆囊切除加胆道探查手术；可视患者及治疗单位的具体单位的具体情况决定。5.胆总管结石的患者，如胆囊仍在位且无结石，胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。
6.胆总管结石，患者有T官在位时，原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。
7.但总管结石合并急性胆管炎不是ERCP的禁忌征，应该在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入，可行EST取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。
8.原发性肝内外胆管结石，原则上不是ERCP的适应症。9.胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使性EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易复发，此类病例不适合ERCP取石。10.急性胆源性胰腺炎，如 符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流，可降低并发症及死亡率，轻型ABP可先行保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
11.胆总管结石巨大（大于2cm）或数量较多，取石困难者，或技术设备条件有限，无法清除结石者，应慎用EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流（内镜或放射介入方式）。12.伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时易发生严重的并发症，应慎行。
13.孕妇：妊娠期间行ERCP具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎时方考虑ERCP介入，可能的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（4-6个月）实施，并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。
三、常规操作
1.乳头括约肌切开：EST应在选择性胆管深插管之后，确诊胆总管解释并有可能予以清除时实施。建议采用拉式弓形刀，并保留导丝以便进出弹道。电流模式可采用纯切、混合或脉冲模式等。胆管EST应沿胆道的轴线方向进行切开，一般为乳头的11点至12点方向，应缓缓匀速切开，避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速切开。根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出为原则。
2.乳头气囊扩张
EPBD):EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等；但EPBD可能增加PEP的风险。应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊，一般采用与结石大小相仿但不超过胆囊口径的气囊；应用稀释的造影剂进行加压；应在透视监控下逐级缓慢增加压力，直至狭窄环消失或到达满意的口径。采用大口径气囊（>10mm）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开，有助于胆管开口的有效扩张，并减少PEP的发生。
3.取石：Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。取石应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫”及堵塞造影，以免遗漏结石。
4.支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。
5.鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。6．胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防PEP，或减轻胰腺炎的严重程度。
三、困难情况的处理 1.预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。预切开的方法有多种，需根据具体情况和操作者的经验选用。乳头插管困难时的操作流程见图2。2.机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展ERCP取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎石的成功率在80%以上，少数情况下结石硬度过高，机械碎石失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。
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