深圳市城镇职工社会医疗保险定点_深圳社会医疗保险

2020-02-28 其他范文下载本文

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深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康服务中心协议书

深圳市社会保险基金管理中心印制深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康中心服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理中心乙方：

第一章

总则

甲方确定乙方为我市社会医疗保险定点社区健康中心。为保障我市医疗保险参保人的社会医疗保险待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，甲乙双方协商，签订如下协议：

第一条

双方要严格执行深圳市人民政府令第125号《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（以下简称“医疗保险办法”）和《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》（深社保发[2003]76号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发[2003]77号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查治疗项目管理办法》（深社保发[2003]78号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深社保发[2003]79号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深社保发[2003]81号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发[2003]82号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深社保发[2003]83号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人市外转诊管理办法》（深社保发[2003]84号）（以下简称“十个配套管理办法”）、本协议的各项条款，以及在本协议签定后根据国家、广东省相关政策发布的文件。

第二条

双方应向参保人宣传医疗保险政策、规定，教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款。

甲方协助社区所属的定点医疗机构对社区健康中心医务人员进行医疗保险政策培训及考核。甲方应及时向乙方通报医疗保险各项新的政策、规定和操作规程等。

社区健康中心应通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询电话，方便参保人就医，提供医疗保险政策咨询，公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。

第三条

双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。

第四条

乙方的负责人和业务骨干必须由主管医院选派,其人员编制、工资福利、人事关系隶属于主管医院。不论何种情况，如发生转包、承包经营，一经调查核实既取消约定社区资格，终止本协议。

第五条

乙方需有一名领导主管本社区中心的医疗保险业务工作，结合本单位实际，制定相应的管理制度。在为参保人提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告知”义务，在为参保人提供医疗保险支付范围外的药品、诊断治疗等服务项目时，应征得参保人或其家属同意并签字。必须为参保人提供所有收费项目的费用明细清单，清单中应列明各项目收费标准、自费和医保记帐金额。

第六条

乙方面向所在社区，有责任按照社区健康中心的“六大功能”，为参保居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育服务。坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保居民服务。在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。管理制度、医疗服务价格按市社区健康服务的规范统一执行，第七条

甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查，可以通过媒体将乙方为参保人提供的医疗服务情况向社会通报。

乙方有责任配合检查工作，及时提供甲方要求的各种资料：处方、检查报告单、治疗单、费用明细清单、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）和被投诉违规部门或医生的有关材料等。

第八条甲方应协助乙方完善医疗保险电脑信息系统。

应根据乙方提供的资料，及时对其医疗保险药品、诊疗项目、科室、医生及社区基本情况等信息库进行变更和维护。

乙方要配备完善的电脑设备，配备电脑专业技术人员和熟悉业务的操作人员，确保电脑系统正常运行，要按照医疗保险管理规定按时、准确地录入、传输有关信息，保证信息的准确与完整。协助甲方建立和完善各种基础数据库，提供甲方确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，及时完成信息的变更和维护等工作。因乙方电脑系统不完善或操作原因造成费用录入等方面的问题，甲方不支付相关的医疗费用。

第九条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，如有违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的行为，甲方有权向乙方提出整改意见，并做相关处理。乙方有严重违规行为，造成恶劣影响或基金损失的，甲方可以单方面解除本协议，乙方应承担相应责任。

第二章

医疗服务管理

第十条

乙方医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验医疗保险证，应拒绝为持他人医疗保险证就医者提供医疗保险门诊医疗服务，并及时通知乙方医保办。乙方工作人员验证时不履行必要的义务，使他人借证就医成为事实并记帐的，乙方应承担相应的基金损失。

第十一条

参保人在乙方就医时发生意外事故的，乙方应在发生之日起15天内通知甲方。经鉴定属于医疗事故的，由此引发的医疗费用全部由乙方承担。乙方一年内发生两次或两次以上医疗事故的，甲方可以单方面解除本协议。

第十二条

乙方能为参保人提供并记帐的诊疗项目为：在签定本协议之前已经开展，医疗机构执业证核准诊疗项目范围内，属于基本医疗保险支付范围的项目，经向甲方申请并同意准入的诊疗项目。

第十三条为离休人员、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，乙方应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。乙方医务人员故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点药开处方的，甲方不予支付相关费用。

为了便于监督和管理，乙方应单独存放和管理离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的处方，甲方不定期进行专项检查。

第十四条

乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式回扣医生开单费。乙方违反本条规定，甲方经查证属实的，可拒付相关费用，并取消相关约定项目，情节严重的，甲方可单方终止本协议。

第十五条

乙方如将全部或部分医疗保险支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的，甲方有权拒付全部违规费用；若情节严重，损害了参保人利益，造成医疗保险基金损失的，甲方可以终止本协议。

第三章药品管理

第十六条

乙方基本医疗保险药品目录内药品备药率：按一级医院西药≥60%、中成药≥30%备药，所备药品使用率≥90%。

第十七条乙方为参保人门诊诊治时，开处方应控制药量，对住院参保人出院带药品种和药量也要严格控制，严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定。

第十八条乙方如有生产医院制剂，需经甲方核准，才能纳入记帐范围，未经甲方核准的不能记帐。需纳入医疗保险记帐范围的，按照《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定办理申报手续。如有已核准记帐的医院制剂，将医院制剂清单列在本协议附件。

第十九条乙方应严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

第二十条使用药品目录内限制使用范围、医师级别、医院级别或科室的药品，必须按要求使用，不按限制条件使用并记入医疗保险帐内的，甲方拒付相关的药费。

第二十一条如发现乙方有假、劣药品售出，一经核实，甲方拒付相关费用，并向市药品监督管理局反映，同时根据“医疗保险办法”规定作出处理。

第四章

医疗保险管理

第二十二条甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，依法对乙方进行监督检查。

甲方采取多种方式相结合对乙方为参保人所提供的医疗服务进行检查，利用电脑信息系统提供的材料进行有针对性的检查，提高管理效率，检查方式有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查等，甲方可以会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门等对乙方进行联合监督检查。甲方应将检查情况向乙方通报。

第二十三条乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付1-5倍违规费用数额的违约金：

（一）同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（中药、西药分开处方的除外）的；

（二）不严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）第六条规定，门诊开医疗保险目录外药品，或开大处方、超剂量用药的；

（三）对“限制使用范围”的药品，不按照规定使用的；

（四）电脑录入的参保人信息不完整的；

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付6-10倍违规费用数额的违约金：

（一）对持他人医疗保险证在乙方治疗的，乙方未严格核查造成发生的医疗费用记入医疗保险帐内的；

（二）将可以记帐的药品、材料或诊疗项目等费用由参保患者自费，或将不可以记帐的诊疗项目或药品费用等记帐，或使用自费药品、材料、诊疗项目前未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签名同意的；

（三）不按物价部门的规定收费的；

（四）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记帐的；

（五）为离休、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，开大处方、不对症用药等的。

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付11-30倍违规费用数额的违约金，（一）利用电脑系统盗用他人医疗保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（二）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

乙方违规行为情节严重，或屡次违规，造成恶劣影响或基金损失的，甲方有权对乙方作出如下处理：限期整改、通报批评、暂停医疗保险定点资格、取消医疗保险定点资格，同时解除直接责任人医疗保险处方权，直接责任人应承担违约金500-1000元。第二十四条

甲方按月支付乙方已核准的应支付费用总额的95%，其余5%与乙方执行医疗保险政策情况及医疗保险服务质量挂钩，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》的规定，按年度考核结果年终结算。

为按时结算，乙方要根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）的规定于每月初及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。如未按时报送资料造成医疗费不能按时结算，由乙方承担责任，如有特殊原因不能及时上报材料，要及时向甲方通报。如甲方有特殊原因不能按时结算，也要及时向乙方通报情况，并尽快解决问题，及时结算。

第二十五条

凡在年终考核前因为严重违反医疗保险规定或本协议，被暂停或取消定点资格的，甲方扣付乙方全年与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

第二十六条乙方违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的各项规定，造成医疗保险基金损失的，应赔偿相应损失，甲方应在以后的偿付费用中扣除乙方违规费用，并有权要求乙方根据规定支付相应的违约金。

第二十七条

本协议执行期间，国家、省、市法律、法规有调整的，双方可以根据新规定修改本协议，协议修改前仍按本协议执行；无法达成协议的，双方可终止协议。

第二十八条

在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方。

第二十九条

一方提出终止协议必须提前60天通知对方。乙方违规的，甲方有权根据“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议规定随时解除协议。

第三十条本协议一式两份,双方各执一份,具同等效力。协议有效期自二00 年

月

日起至二00 年