医疗机构传染病疫情防控检查表_学校传染病防控检查表
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医疗机构传染病疫情防控检查表
机构名称
法人 地址 电话
医疗机构级别 三级□ 等 二级□ 等 一级□
一、传染病防治管理机构、人员
（一）传染病防控领导小组 有□ 无□
（二）专人负责传染病预防、控制工作 有□ 无□
专职（兼职）人员： 副 院长□ 科主任□ 护士长□ 医师□ 护士□
（三）传染病疫情网络报告人员 有□ 无□ 1.传染病相关制度
2.传染病每日浏览记录本 有□ 无□ 3.传染病疫情报告本 有□ 无□
二、疫情报告制度（下列制度可以合并）
（一）每年工作计划和工作总结 有□ 无□
（二）是否建立有如下各项制度：
医院传染病疫情管理领导小组工作职责；医院门诊日志登记规范；门诊传染病登记制度；传染病疫情登记与转诊制度；检验科传染病疫情报告管理制度；住院部传染病疫情报告制度；医院传染病知识培训制度；传染病疫情报告奖惩制度;医院重大传染病误报责任追究制度;传染病报告登记自查制度；自查工作记录 ；传染病疫情报告流程；突发公共卫生事件管理制度;传染病预检分诊制度;设立传染病报告登记簿;人员培训计划和培训签到簿等。
（三）传染病疫情报告管理内部检查的记录、报告 有□ 无□
三、医院报告传染病疫情情况
（一）具体负责人。是否建立审查报告制度 是□ 否□，开展传染病漏报调查
有□ 无□
（二）全院传染病报告登记本 有□ 无□
（三）传染病报告卡检查情况
1.现场检查, 20 年 月 日至 月 日传染病报告卡 张。应报数，实报告数，符合时限要求 例。
2.传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□ 缺 例
缺项为： 姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时间 报告人
四、科室传染病疫情报告工作 检查、科室
（一）首诊医生负责报告（查门诊日志和报告卡）是□ 否□
（二）门诊日志 有□ 无□
（三）科室传染病报告登记簿 有□ 无□
新进人员台账 是□ 否□
（四）检验科、放射科传染病相关制度及登记记录 有□ 无□
（五）肺结核病例转诊记录 有□ 无□
五、传染病预检、分诊情况
（一）是否建立有传染病预检、分诊制度 是□ 否□
（二）是否设立传染病分预检、分诊点 是□ 否□
六、人员培训与情况
（一）20 年 月— 月针对传染病防治举办的培训 次数 培训人数
新进人员培训 有□ 无□ 培训档案 有□ 无□(二)是否开展健康教育 有□ 无□(二)有无建立禽流感防治知识的热线电话 有□ 无□
七、卫生应急
(一)制定突发公共卫生应急预案，建立应急队伍；
(二)突发公共卫生事件报告卡、记录表本 有□ 无□(三)物资储备：
1.个人防护用品配备：防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、鞋套
2、消杀药械应急贮备 是□ 否□
3.无应急物资储登记记录； 有□ 无□ 4.专库存放专人管理； 有□ 无□
八、预防接种门诊
(一)工作相关文件（装订成档案）
(二)预防接种工作人员取得《预防接种技术合格证书》 是□ 否□
（三）黑龙江省免疫规划管理制度 有□ 无□
（四）疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙。是□ 无□
（五）疫苗和注射器保管人员日清月结，账、物相符。有□ 无□
（六）儿童入托、入学查验工作。有□ 无□
（七）接种疫苗后，接种对象需留观30分钟，有提示。有□ 无□(八)记录表齐全。是□ 否□(九)接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法。
陪检人员： 监督人员：年 月 日 年 月
日
九、发热门诊情况
（一）发热门诊设置方面符合要求 是□ 否□
缺少: 独立区域 引导标识 明显标识 通风不良 备用诊室 专人发口罩
就诊须知
（二）发热门诊日志登记完整 是□ 否□
缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 联系方式 发病时间
就诊日期 流行病史 主要症状 检验检查结果 初步诊断 治疗方案
（三）发热门诊日常消毒.空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□
使用的消毒药剂为： 2.地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□
使用的消毒药剂为： 3.消毒产品是否索证 是□ 否□
陪检人员： 监督人员： 年 月 日 年 月 日
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