听力筛查报告单_听力筛查报告

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新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位：编号：

家长姓名：

新生儿姓名：性别：出生：年月日时 初查日期：年月日时

复查日期：年月日时

检查方法：听力行为测定仪

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本单位或上级医疗妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。

检查者签名：报告时间：年月日

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位：编号：

家长姓名：

新生儿姓名：性别：出生：年月日时 初查日期：年月日时

复查日期：年月日时

检查方法：听力行为测定仪

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本单位或上级妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。

检查者签名：报告时间：年月日

备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！