新生儿听力筛查报告单_新生儿听力筛查转诊单

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新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（）；未通过（）

左耳：通过（）；未通过（）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（）；未通过（）

左耳：通过（）；未通过（）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日