药品不良反应报告表填写_药品不良反应报告填写
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制表单位：
紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□
药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）
医院名称：解放军第251医院 科别：呼吸科 电话：8785120 报告日期： 2004年1月18日
患者姓名：高凤荣 性别：男□女√ 体重:56
家族药品不良反应：有□无□不详√
出生日期：1967年4月2日
民族：汉
（kg）
病历号:235674
（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂 反应情况：有√ 无□ 不详□
原患疾病：慢性气管炎急性发作 不良反应 名 称: 速发性哮喘反应 不良反应发生时间：2004年1月19日
电话：8161684
既往药品不良不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。
不良反应处理情况：
立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。
药品名称 生产厂家 批号 剂型 用药途径 日剂量 用药起止时间
用药原因
怀疑引起不良反应的药品
黄芪注射液 石家庄市神威药业有限公司 30ml 2004年1月17日 慢性气管炎急性发作
0310621
注射液
静滴
10：00-10：02
并用药品
5%葡萄糖注射液 251医院制剂中心 031107 2004年1月17日
溶媒
灭菌溶液
静滴 500ml 10：00-10：02
不良反应的结果： 治愈√ 间： 年 月 日
对原患疾病的影响：不明显√ 病程延长□
不良反应分 析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？
有√ 无□ 导致死亡□
病情加重□
导致后遗症□ 表现：
好转□ 有后遗症□ 表现：
死亡□ 直接原因： 死亡时2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
是□ 否□ 不明□ 未再使用√ 5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□
关联性评价 名：
国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：
其它：
报告人职业： 医生√ 药师□ 护士□ 其他□
报告人签名： ****** 省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签
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