药品不良反应报告表填写要求_药品不良反应报告填写

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药品不良反应/事件报告表填写要求

药品不良反应/事件报告表由患者信息、用药信息、不良反应描述、附件信息四部分组成，如下图：

患者信息部分

表头部分有编码，报告类型，报告单位类别，患者姓名，性别，出生年月，年龄，民族，体重，联系方式，原患疾病，医院名称，病历号/门诊号。家族药品不良反应/事件，既往药品不良反应/事件，个人史。用药信息

怀疑用药和并用药品的输入方法相同，以怀疑用药为例进行介绍。怀疑用药包括批准文号、商品名称、通用名称、剂型、生产厂家、生产批号、用法用量、用法、用药起止时间、用药原因、排序。不良反应信息描述部分

不良反应事件名称：可以多个症状

不良反应/事件过程描述：当不知道填写规则时可以阅读填写说明。如图：

附件部分：

附件部分有上传、修改、删除、查看、下载五个功能。上传：可以上传一个或多个附件。附件类型包括如图所示：

（注：红色标注的字体是必填项）

孝感市第一人民医院药剂科

2012.12.15