医疗纠纷调解书(赔偿)_医疗纠纷调解书
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医疗纠纷调解协议书
甲方： 地址：
联系电话：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 2014年 6月27 日 时至 2014年 6 月 27 日 时因诊治 在甲方门诊治疗(门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请行政处理、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方基于该医疗纠纷而产生的权利义务即告终结。5.赔偿数额和给付方式：
甲方同意一次性赔偿乙方人民币 元，其中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用，并减免患者在我院相应治疗费用。
甲方在收到患者父母委托签订本协议及收取本协议赔偿款项指定人和指定账户的公证书后，再将上述款项支付给乙方。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付赔偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.在甲方向乙方按时支付本协议所及赔偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的赔偿款项，还应向甲方支付违约金人民币。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付违约金人民币。
8.因与本协议有关的纠纷，应由双方友好协商解决，如协商不能解决，交由东莞市第二人民法院管辖。
9.本协议一式 贰 份，甲乙双方各执一份；附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者父母)(患者兄弟)(患者其他直系亲属)(委托代理人)年 月 日 年 月 日
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