专题一 鼓励社会办医必须厘清的几个问题（材料）_鼓励社会化办医
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专题一 鼓励社会医必须厘清的几个问题
按照新一轮医改方案确定的正确目标和党的十八届三中全会《决定》精神，促进社会办医健康发展，就要对一些基本问题理清思路。在进一步明确公立医院地位的前提下，动员社会力量办医，提升整体服务能力、拓展服务范围、满足多样化需求是鼓励社会办医的最主要目标和功能；政策重点为是激励和约束并举，促进非营利机构健康发展。当前医疗服务领域出现的“混合所有制改革”“股份制非营利机构”等改革思路和做法，在逻辑上、法理上都行不通，现实危害很大，必须从严控制，存在明显念头的做法要及时制止。
一段时期以来，社会办医的热度很高。学术界有很多鼓励与呼吁，社会资本有了更大热情，一些地方政府也开始进行不同形式的政策鼓励甚至“政策创新”。对于其中的一些理念、走向和做法，质疑的声音也很多。毫无疑问，在国家政策层面、随后的一系列相关政策文件以及党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）都对此有明确的表述和要求。我们认为，对于社会办医，不存在要不要发展的问题，重要提如何按照医疗卫生事业发展的内存规律，按照新一轮医改方案确定的正确目标和三中全会《决定》的精神，促进其健康发展。对一些基本问题，必须理清思路，防止走弯、走偏。
一、进一步明确鼓励社会办医的目标
长期以来特别是新一轮医改启动，国家一起明确鼓励社会办医，并陆续出台了一系列鼓励性政策。但迄今为止，社会上对为什么要鼓励社会办医一直有不同的解读。有观点认为，通过鼓励社会办医，可以提升整体的医疗服务能力，提供多层次、多样化的服务，满足多样性需求；有观点座谈，当前公立医院改革滞后，通过社会办医，可以成为新的经济增长点，可以为社会资本提供新的投资出路，等等。
动员社会力量软件工程，提升整体服务能力、拓展服务范围、满足多样化需求是鼓励社会办医的最主要目标和功能。这也有利于动员公共服务领域的社会参与，完善政府与社会力量的关系。从发达市场经济国家的经验看，在医疗服务领域，也大都以不同方式鼓励社会力量参与。应该说，鼓励社会办医是正确的方向。
通过鼓励社会办医促进公立医院改革是一个值得探讨的问题。在一定程度上，社会力量举办的医疗机构具有较强的自主性，在治理方式、人事与薪酬制度以及成本控制等不少方面可以进行更加灵活的探索，可以为公立医院在相关领域推进改革提供示范。适度引入竞争也可以改变公立医院的发展环境，形成一定的改革压力。但从本质上讲，我国公立医院的核心问题并不是竞争不足抑或简单意义上的内外部治理方式问题，而是相当长一段时期以来简单套用经济领域和企业改革做法，政府责任不到位、激励和约束及评价机制等出现严重偏差，导致了公立医院定位、目标和行迹方式的全面扭曲。对于这些问题，单靠引入社会办医是不可能解决的。如果公立医院面临 的基本的体制机制缺陷得不到解决，引入社会办医强化市场竞争，还有可能导致公立医院行为的进一步扭曲。对些，我们应当有清醒认识。
把鼓励社会办医的目标定位为替社会资本寻找出路以及为“新的经济增长点”肯定是有问题的，以此为目标，必然导致逐利性资本大量进入医疗服务领域，进而导致严重的医患之间利益目标冲突、干预手段和技术路线选择扭曲、高端服务能力的无序扩张以及层级 和而已体系的失衡，医疗卫生服务 的宏观绩效会更加低下，看病会更“贵”。卫生经济学的基本理论和世界各国的实践已经充分证明了这一结果。这也是世界各国，特别是绝大多数发达市场经济国家对社会办医尤其是社会资本以营利目标进入医疗服务领域进行严格限制的根本原因。值得高度警觉的是，目前国内一些地方鼓励社会办医，恰恰就是将其视为新“增长点”，视为民间资本投资的“新出路”，不公不把社会办医纳入区域卫生规划，甚至对以营利为目标的社会办医给予直接或冲撞的公共财政支持。如果这种趋势大范围蔓延，必定会对医疗卫生事业的健康发展构成严重负面影响。
需要强调的是，随收入和消费水平的提升，未来作嫁衣裳产业的确是新的经济增长点，也需要更加突出社会资本和社会力量的。但需要明确，医疗只是 健康产业的一个部分，且是非常特殊 的部分，需要特殊的制度安排。
二、激励约束并举，促进非营利机构健康发展
社会办医有两种基本方式，一是立足社会公益目标的非营利性质机构，二是以追求投资回报为目标的营利性机构。发达市场经济国家普遍优先支持非营利机构，因为其既能提升整体服务能力、扩大社会参与、促进社会互，又能有效避免医患之间的利益目标冲突，尽可能地增加人民福祉。即使在医疗服务市场化程序最高的美国。私立医院中非营利机构也占大多数。部分国家如日本、荷兰等甚至禁止开设营利性医疗机构。我国新医改以来的一系列政策文件以及三中全会《决定》在社会办医方面都明确提出，优先支持举办非营利医疗机构，这是符合医疗卫生事业发展规律的正确选择。
从国际经验看，促进非营利医疗机构健康发展，核心是建立有效的激励和约束机制。一方面，对社会力量出资举办非营利机构，通常都 对出资人给予所得税税基抵扣，建设用地无偿划拨、低价提供或由私人捐赠；在非营利医疗机构运营过程中，在税收、服务采购及公私合作等方面也都给予全面优惠和支持。如德国等国家，政府对非营利医疗机构的支持政策和对公立医院的支持政策几乎没有任何区别，另一方面，发达市场经济国家对非营利机构 也胡非常严格的约束性政策：热播剧有财务收支 都 必须 向社会全能型 可以有运营盈余，但盈余只能用于事业再发展，不得向出资人、管理层及员工分配；资产属性为社会共有，不得随意处置。实施充分激励和严格约束的核心目的就是确保其社会公益目标。
从我国的现实情况看，最大的挑战是激励和约束政策不完善，尤其是资产处置和剩余分配方面的约束性政策不完善。导致的结果是部分医疗机构登记为非管理机构，享受了国家的相关优惠政策，但在资产处置、剩余分配等方面不受约束或难以约束，以非营利之名，行营利之实，两方面的利益都占。
当前，还有一个特别值得关注的问题就是，一些地方在搞股份制非营利医院。这在国际上没有先例，在法理上也讲不通。股份制的核心是股权，股权的核心是剩余索取权与资产处置权，而非营利机构要控制的恰恰就是剩余索取权和资产处置权，而非营利机构要控制的恰恰就是剩余索取权和资产处置权，两者天然不相容。
如果上述有关问题不能忙解决，不仅会影响医药卫生事业健康发展，对其他社会事业领域的社会参与也会形成非常不良的影响。促进非营利医疗机构健康发展的办法并不复杂，就是要认真总结国内外经验，全面建立并不断完善激励和约束政策体系，用制度保障其规范运行。
三、规范营利性机构发展，警惕医疗服务领域的“混合所有制改革”
鉴于我国国情，在优先支持社会力量举办非营利发型躺着也中枪的同时，允许社会资本举办部分营利性机构 和非营利性机构 在目标和定位上完全不同，政府的支持规范方式也完全不同。在发达市场经济国家，营利性医疗机构就是医疗服务领域的私有企业，在法定经营范围内可以版主选择服务对象和经营方式，可以处方选择独资、股份合作等组织形式，但必须全成本核算、照章纳税、自负盈亏，还必须恪守基本的职业首先底线，接受政府和社会以服务质量为核心的严格监管。目前，有人为营利性医疗机构呼吁更多的政府支持政策。在发展初期或特定情况下，给予适当支持或建立合作关系是可以考虑的，但必须明确的是，从理论上来说，政府对营利性机构 并没有法定的扶持义务。
在当前部分社会资本以投资营利为目标办医的过程中，有一种“改革”思路值得高度关注和警惕，就是套用企业领域推进混合所有制改革 的思路，在医疗服务领域实施公、么混合，包括对部分分立 医院实施混合所有制“改造”，引入民间营利性资本。客观地说，这种“改革 ”思路问题非常之大。
第一，在企事业 领域，除少数特殊类型的国有企业外，无论是国有资本还是私人资本，都 需要追求投资效益最大化，搞混合所有制改革是没有问题的。但在公共服务领域，公共资产与公共投入资金追求的是社会公益目标，而民间营利性资本追求的是利润，两者天然不相容，怎么能够混合？
第二，“混合”后会出现 一系列法律和规制难题。比如，这样的机构 在法律上的公法人还是么法人？在组织 形式上是企业还是事业单位？在性质上是营利还是非营利？应该采取何种税收与财务管理制度？从国际经验看，在医疗服务领域尚无此类先例。
第三，这种“混合所有制医院”一旦成立，盈利性目标肯定会远远用过公益性目标，因为如果继续追求公益性目标，社会资本无利可图，就不会“混”，要“混”，就必须有丰厚利润。值得注意的是，近些年来，一些机构已经 在暗中搞“混合”，比如与民间资本合股开办“院中院”、搞员工内部集资、持股或管理层持股等，普遍的结果就是进一步强化了“利润”动机，大处方、大检查等过度医疗更甚，内部人控制和国有资产的流失 也无法避免。有关经验教训值得认真总结。
四、进一步明确政府办医和社会办医的关系
2009年分布的新医改方案明确提出，进一步完善医疗服务。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同办医原则。同埋，也强调要完善区域卫生规划，形成合理的而已体系等等。但是，对于这些已经明确的方向，近来也出现了一些质疑或其他呼声。对有关问题，也需要进一步形成共识。
1.要进一步明确公立医院的地位和作用
近来，否定公立医院价值，要求通过“国退发进”全面放开医疗服务市场的呼声很高。理由主要有两点：一是公立医院的组织模式存在问题，就是搞不好；二是只要搞了全民医保，就可以把服务市场全面放开。
对于第一点，需要明确的是，我国的公立医院目前确实存在诸多问题，但问题的根源并不是公立医院天然有问题，而是受多方面因素的影响。例如，在一段时期，没有按照公立医院应有的组织管理方式进行规划、投入和监管，没有采取合理的激励与约束机制。绝不能因为我国公立医院发展中出了些偏差，就简单否定公立医疗体系的存在价值。在全球范围内，绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家都是公立医院主导的服务体系。之所以如此，是因为公立医院具有锁定基准价格（或最低价格）的重大价值，是确保政府意志落实和医疗卫生服务公益属性的基础，是实现基本服务均等化、提高服务可及性的重要保障。
认为只要搞了全民医保就可以放开医疗服务市场的观点也有很大问题。虽然医疗保障系统比个人有更强的选择能力，对医疗服务系统也有更强的控制能力，但如果完全放开服务市场，基于服务领域的高度信息不对称，加上利益目标冲突，医疗保障系统的监管能力仍不中心确保服务系统行为的合理性。同时，全面放开、充分竞争的服务系统，出于利益最大化目标，一定会提供选择性服务，更多提供高端服务，忽视公共卫生和基本医疗服务，降低整体的卫生投入效率。在全球范围内，服务领域竞争水平越高医疗费用就越高是不争的事实。这也是为什么诸如德国、法国等实现医保全覆盖的国家仍然保持强大的公立医院体系的主要原因。从我国现实的情况看，虽然基本实现 了医保全覆盖，但因筹资水平低，医保所购买的只是 部分服务，对服务系统的监督和控制力扔非常薄弱。在这种情况下，如果 全面放开市场，服务系统 的行为几乎是不可控制的。加上我国地域辽阔、发展不平衡，指望而已合理、确保服务可及性与便捷性也是不可能 的。因此，保持一个稳定且规模中心发挥主导作用的公立医院体系，是确保医疗卫生事业健康发展的基石。至于 如何推进公立医院改革，使其更好发挥就有作用，是另外一个层面 的问题。
2.进一步理顺公立医院和社会办医的关系
近来，让公立医院与民营医院平等竞争的呼声很高。从国际经验看，公立医院和非营利医院因政府支持和约束政策大致相当，部分国家甚至没有区别，在包括患者选择、医保支付等各个方面都 可以采取平等政策。但营利性医院与公立医院、非营利医院之间，不仅目标不同，资产属性、税收和财务制度、成本核算及定价、付费方式等也根本不同，这就决定 了根本不可能 平等竞争。期关系只能量错位经营、相互补充的关系：公立医院、非营利医院面向大众，主要提供基本服务；营利性机构则更多面向特定人群，提供高端与个性化服务，如果 要讲平等，就是在行医资质、服务质量标准等方面实施严格的一致性要求。至于建立更加完善的社会保障等制度体系，促进人才的有序合理流动等是另外层面 的问题。如果不区分营利和非营利属性，笼统地提倡平等竞争，必定会带来混乱和误导。
还有一点需要强调的是，无论是公立医院还是非营利医院、营利性医院，都 医疗服务体系的组成部分，包括布局、规模、资质条件、设备配备和服务行为等都 必须纳入统一 的区域卫生规划体系和质量监管体系。这是医疗卫生事业健康发展的基础，也是发达市场经济国家的普遍做法。目前，一些地方为了“鼓励社会办医”，采取了过于宽松的政策，对这种现象及可能产生的负面后果，必须予以高度警惕。该控制的必须从严控制，存在明显偏差的做法要及时制止。
