真实性声明_材料真实性声明

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申请材料真实性自我保证声明

我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：

一、《医疗器械经营许可申请表》一式2份

二、营业执照和组织机构代码证复印件各1份

三、法定代表人、企业负责人、质量负责人的材料

四、企业基本情况说明

五、经营场所和库房的地理位置图、平面图及房屋使用权证明文件

六、经营设施、设备目录1份

七、经营质量管理制度文件目录1份

八、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明1份

九、《授权委托书》1份

十、医疗器械经营质量管理规范自查报告

十一、专业技术人员一览表、专业技术人员的身份证复印件、简历、学历证复印件或职称、职业资质证明文件

十二、申请材料真实性的自我保证声明1份

十三、申请《医疗器械经营许可证》确认书1份

东莞市子怡医疗器械有限公司（公司名称）法定代表人 潘文婷 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人签名：

年 月 日

相关法律责任：

1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。

2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。