患者姓名_病人姓名索引排列

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住院患者外出请假条

患者姓名:科室:住院号床号:

本人因一事,特申请外出

外出时间

外出去向联系电话:

预计返院时间:

一、医师声名：

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得的效果的丧失；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

医疗以外的其他意外。

医生签名：

二、患者声名：

本人理解本人的外出行为和医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名：