通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀）_住院患者外出告知书

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通城县中医院住院患者请假外出告知书

患者姓名___________科室___________病案号____________床号_____________

外出原因：_______________________________________

外出时间：_____________________________________

外出去向：_____________________联系电话_________________________

预计回院时间：______

一、医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1．病情加重或恶化；

2．原有治疗取得的效果的丧失；

3．失去最佳诊治疾病的时机；

4．病情变化时不能得到及时诊治；

5．医疗以外的其他意外；

6．其他：

医师／护士签名：年月日时

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患方签名：