住院病人外出告知书_住院患者外出告知书

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如皋市郭园医院

住院病人外出告知书

姓名：＿＿＿＿＿＿ 病区：＿＿＿＿ 床号：＿＿＿＿ 病案号：＿＿＿＿

本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。

外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得结果的丧失；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

申请人签名：

＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班

医生签名：值班护士签名：

主管＿＿＿＿＿＿______________

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班护士签名：＿＿＿＿＿＿＿＿