破解医改困境初探_我国医改的困境与出路
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破解医改困境初探
(西北工业大学陕西西安710072)
摘要本文回顾了中国医改30年的经验教训，每向前推进一步，都受到整个经济体制改革的巨大而深远的影响，且给医疗改革留下难以弥合的空档。认为面对结出的“看病难，看病贵”苦果。必须破解医改困境，扩大医疗保险的覆盖面，提高公立医疗机构服务水平，增强基本医疗服务的可及性，确保医疗的公平性与公益性。
关键词医疗改革；医疗体制；公益性
在特定的经济改革大背景下，中国医药卫生体制改革循行的是不断朝着市场化的方向前进。更为关键的是，在这个过程中，改革前30年建立起来的社会医疗保障体系在不断萎缩，而能与市场化相衔接的保障体制还处在探索阶段，没有及时发挥作用，从而出现了一个真空地带，所谓的“看病难、看病贵”就是这个问题的一个表征。
市场化总有失灵的领域，如果政府这只“看得见的手”不能给予及时调控，而是将问题推给市场，医改困境将无法突破。
一、医改的四个阶段??
中国医药卫生体制改革与中国改革开放几乎同步，历经30年之久，每个阶段所面对的问题不同，改革内容也各有侧重。
第一阶段：1978年到1984年。
这一阶段主要围绕医院管理工作展开，针对当时事业单位普遍存在的“大锅饭”问题，借用经济手段管理医院，以期提高效率。
1979年，时任卫生部部长钱信忠在接受媒体采访时就提出“运用经济手段管理卫生事业”的办法；同年，卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》；随后又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”等办法，并进行试点。
1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》。以上所有措施，目的是扭转卫生机构不善经营核算的局面，用经济手段――各种激励措施，调动医院的经营积极性。
第二阶段：1985年到1996年。
1985年，以中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》为标志，经济改革从农村向城市推进，以加强经济管理为特征的改革思路在各个领域渐次推开。在前些年改革基础上，对医院也推行“放权让利，扩大医院自主权”等一系列改革。这一年，号称“医改元年”。
医改启动的标志是1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发[1985]62号文件)，该文件提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”医疗机构转型的序幕由此拉开。
1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文件)，文件提出五点内容：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件可以看作是对上一个文件的细化。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。
从这三个文件看，政府的主旨是“给政策不给钱”，强调医院要靠经营来解决“吃饭问题”。这样的改革思路，更强调的是医院的经营功能。
第三阶段：1997年到2005年。
这一时期的改革，可以说是花开两枝：一方面对城镇医疗体制进行改革；另一方面，对医院进行产权方面的变革探索。
1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等内容，构成此轮改革的基调。
国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8 部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，随后陆续出台了13个配套政策。
医院产权方面的改革探索在一些地方试点。比如，宿迁公开拍卖卫生院，实现政府资本的退出；无锡市进行了医院托管制实验；在一些地方实行“医药分开”的实验，以期解决“看病贵”的问题。
第四阶段：2005年至今。
2005年，是医改争议最为激烈且公开化的一年。这一年的7月28日，《中国青年报》刊出由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告。该报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。
同年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体(特别是农民)，结论也是医改并不成功。
在激烈争论与反思中，医改方向开始有了调整。
2005年1月，在全国卫生工作会议上，吴仪做出批示：解决群众看病难、看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。同年3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难、看病贵的问题。
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。
2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构。5月底，国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会，对医改方案进行评审。此后，正式的医改方案一直都在酝酿之中。
中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。
2008年10月14日，发改委网站发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。在该意见稿内，对新的深化医药卫生体制改革的总体目标描述为：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2005年之前进行的改革侧重于调动医疗服务供方的积极性，目标是利用市场机制将医疗服务这块饼做大；2005年之后进行的新医改，关注点开始瞄准医疗服务的需求方，即如何让广大群众拥有最基本的医疗保障，不至于因病致贫。
二、改革衔接失当导致困境丛生??
解放后的前30年，中国建起了一个以预防为主、中西医结合、低成本覆盖全体城乡居民的基本医疗服务体系。1978年，世界医疗组织在阿拉木图召开会议，讨论“到2000年人人享有医疗保健”的目标，那时，中国的医疗体制便是世界各国学习的典范。
改革开放后，农村实行家庭土地承包制，集体收入没有了来源，原来用集体积累资金维持的农村合作医疗成了无本之木，无水之鱼，要么解体，要么被私人承包。从1980年到1989年，农村合作医疗的覆盖率从63．8%降到4．8%，几近消失。??
农村合作医疗几乎消失的恶果是，小病不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫成为新时期的一个新问题。从1990年到1999年，农民平均纯收入由686．31元增加到2210．34元，增长了2．2倍；而同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10．9元和473．3元增加到79元和2891元，增长了6．2倍和5．1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2．5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。即使在经济相对比较发达的江苏省农村，在贫困户中，因病致贫和因病返贫的也占60％以上。所以，当时社会上流传着这样的民谣：脱贫三五年，一病回从前。救护车一响，一头猪白养。
与农村合作医疗逐渐消失的现象形成对比的是，医疗资源向城市集中的趋势非常明显。1991年中国农村卫生费用占全国卫生总费用的33．73%，到2000年，所占比例下降为32．07%。我国平均每1000人拥有卫生服务人员3．63人，而农村不足2人。直到2008年，农村卫生事业并没有出现过历史性的突破，农村卫生费用占全国卫生总费用的比例依然不高，甚至与2000年同期相比还有所下降；此外，农村所拥有的卫生服务人员也低于平均水平。在城市，计划经济时期，每个人都是单位人，拥有公费医疗，在一些企业里，这一福利甚至惠及子女。企业改革后，为提高经济效率，公费医疗成为压缩成本的刀下祭品，对于经营不善的企业而言，医药费只是理论上可以报销的东西，要看病都需要病人自己先掏钱。这是在1998年实行城镇医疗改革前的情形。
1998年之后，城镇一部分人(主要由过去体制内单位转化而来的人)有了医保，但由于医疗费用增长过快，同样存在看不起病的问题。据2003年的第三次国家卫生服务调查，全国城乡将近60%的医疗费用是个人自己掏腰包。而且，城乡居民患病人次数比1993年增加了7．3亿人次，对医疗卫生服务的利用下降，患者中自我医疗的占35．7%，未采取任何治疗措施的占13．1%。
城镇还存在另一个问题，改革使得传统的就业方式发生了根本性变化，造就了很多在非正式单位就业的人，比如自由职业者、中小私人企业从业人员，他们游离于城镇医保系统之外，且人数庞大。据有关方面的统计，至2005年3月底，城镇社会医疗保险参保人数只有1．2708亿人。
上述表明，医改向前的每一步推进，都受到整个经济体制改革的巨大而深远的影响，且给医疗改革留下难以弥合的空档。每一次改革，从试点开始到全面推行，需要几年的时间。城镇社会医疗保险试点始于1993年，5年后才在全国推行；1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2―3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开”。目前依然处于试验阶段，目标是到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。
关键的问题是，对政府而言，如果将医改始终放在为财政减负这样一个位置，不加大为老百姓筹措基本医疗费用，不对医院进行合理的投资，新医改能否见效就是一个值得怀疑的问题。据联合国下属公共健康机构世界卫生组织(WHO)的相关数据，中国政府2006年在医药卫生方面的支出还不足中国当年国内生产总值的1%，在世界卫生组织调查的196个国家中排名第156位。今年“两会”期间，全国政协委员、中华医学会秘书长吴明江说：目前国家对医院的投入只占到10%，90%的资金需要医院自筹。这样的一个投资结构，等于是把医院逼向按赢利机构的模式运营。对医院而言，如果依然将追求效率摆在首位，并将之层层分解到医院的每一个职工身上，看病贵就成了一个死结。相比而言，看病难只是看病贵的一个衍生后果，如果不是因为贵，难就比较容易解决。
三、医疗保障的公平性与公益性??
中国政府表示，将在未来三年内斥资8500亿元完善医药卫生体制，扩大医疗保险的覆盖面，增强公立医疗机构服务水平，提高基本医疗服务的可及性。
在实现这一目标之前，首先要解决以下几个问题。
首先，一个医疗制度的公平与否，指标并非是单一的看病不掏钱。不掏钱看病不仅会造成医疗资源的过度浪费，对于我们这样一个发展中的人口大国，也是不切实际的幻想。
这就产生一个问题，政府为国民健康花钱，应该花在哪？换言之，在资金有限的情况下，医保是保大病还是保小病？从资金发挥效率上看，应该是保小病，小病被重视了，很快医好了，就不会酿成大病。现在的问题是，有的人觉得小病要自己掏钱，就不愿意到医院去看，或者是觉得太贵，没钱看，最后拖成了大病。
其次，政府为国民健康、医疗筹措资金，除了品类上仅限于基本医疗外，在目标人群上，应该首先保证弱势群体――穷人和老人，对他们应该不分城乡设立一个救助制度，而不是靠媒体的偶然呼吁。
最后，坚持低费用的医疗服务，在这一点上传统中医更具优势，应当很好地发挥其作用。如果一如既往地坚持靠机器看病，庞大的医疗费也许会让全民享有医保的理想变得遥不可及。
参考文献
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[3]夏洁，关于农村医疗状况以及疾病对农村家庭影响的调查报告．三农中国，2008．10．
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