疑似虚假案件管理办法_案件责任追究管理办法

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疑似虚假案件管理办法

第一章 总 则

第一条 为树立安邦保险理赔品牌形象，充分发挥疑案人员重要性，加强疑案人员行为规范化管理，提高疑似虚假案件的调查率和及时处置率，有效降低公司经营风险，特制定《疑似虚假案件管理办法》（以下简称《办法》）。

第二条 本《办法》为疑案管理的纲领性文件，所以疑案管理方面的政策、细则等必须遵循本办法的核心管理思想。

第三条 疑似虚假案件管理要坚持“调查为主，审核为辅”的工作原则，任何案件没有足够的证据不能轻易作拒赔处理。

第四条 本《办法》适用范围包括车险事业部理赔部疑案室以及各级机构疑案处理人员。

第二章 疑案定义及岗位人员定位

第五条 疑似虚假案件简称疑案是指有欺诈嫌疑的案件，具体是指投保人、第三方、被保险人（或受益人）以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大或者人为故意扩大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于对保险责任判断的疑惑，而错误的向其支付保险金的案件。

第六条 疑案人员是指从事车险理赔疑案处理的岗位人员，具体包括疑案审核人员、疑案调查人员、疑案法务人员、疑案拒赔人员及欺诈引擎维护人员。

第三章 疑案管理指导思想

第七条 坚持高标准组建疑案队伍人员。针对疑案风险的特殊性，疑案岗位人员必须具备作风素质强、专业技能高、知识面广的要求，疑案岗位人员必须通过总公司考核，采取持证上岗。

第八条 疑案处理必须尊重客观实际，依据法律法规和公司的各项规章制度开展工作。疑案工作的调查、审核以及拒赔处理，应客观公正、有理有据、依法合规。

第九条 坚持主动迅速的原则。由于疑案风险的高危性，疑案的调查取证必须及时高效，力争在第一时间内获取有利证据。

第十条 坚持廉洁自律办公。疑案管理人员在工作过程中，应坚持廉洁自律、克己奉公，坚决杜绝收受贿赂、以赔谋私、贪污腐败等行为。

第四章 疑案工作的组织领导

第十一条 总公司车险事业部理赔部疑案管理室负责全国疑案的统一领导、管理以及考核工作。疑案通道在疑似虚假案件业务处理上实行垂直化管理，各级机构疑案处理人员在总公司疑案管理室授权下处理疑案工作，受其监督、对其负责。

第十二条 各分公司根据工作需要配备专职疑案岗位人员，人力编制不足的机构疑案审核岗由调查岗兼任。

第十三条 原则上要求疑案人员编制以机构日均报案量为基础，但重点三级机构必须配备专职疑案人员，一般三级机构疑案岗由三级机构理赔负责人兼任，具体人员配置按照《理赔资源最优化配置标准》执行。

第十四条 分公司拟录用疑案的人员应报总公司疑案室审批，总公司疑案室同意后按公司招聘流程进行。

第十五条 分公司理赔部负责疑案队伍建设、行为监督以及外部第三方关系的公关维护工作。其中第三方关系管理的费用申报、使用由第三方管理室审批。

第十六条 各级机构疑案岗位人员的调入、调出必须上报总公司疑案管理部门，并得到同意批复，方可进行。人员调动前应做好案件交接工作,确保疑案平台案件的正常处理，未经审批严禁机构随意调整疑案人员。

第十七条 总公司疑案通道根据工作需要有权对各级疑案人员进行临时性的工作调配。

第五章 疑案岗岗位职责

第十八条 疑案审核岗位职责

（一）疑案审核岗人员根据案件情形、事故经过、各环节上的欺诈证据，对案件的处理做出综合判断，如需调查的明确给出处理意见；

（二）根据案件所的触发因子对案件做重点核查，审核案件疑点，判断案件真实性，对因子误伤的案件及时让其恢复到正常案件状态；

（三）保证案件审核时效。第十九条 疑案调查岗位职责

（一）负责疑案的调查取证工作；

（二）复勘事故现场，核实事故真实性，完成《疑案调查报告》；

（三）联系被保险人、司机，调查出险时间、地点、车辆、驾驶员、事故经过；

（四）与交警部门合作，调查是否酒后驾驶，调查事故责任划分情况；

（五）负责对假案或不属保险责任案件进行调查核实；

（六）负责配合公安、司法部门进行打击诈骗保险违法活动；

（七）总、分公司疑案调查人员分权限负责落实总公司提出的调查要求，不得推委拖延,服从工作分配；

（八）及时处理案件，并保证案件办理时效。第二十条 疑案法务岗岗位职责

（一）负责对疑案调查岗、疑案审核岗提出的拒赔报告、证据材料进行审核，从法律、法规适用性角度给出合理意见；

（二）从法律证据的有效性角度指导疑案调查、疑案审核人员完善拒赔证据；

（三）为疑案拒赔提供合理的法律意见。第二十一条 疑案拒赔岗岗位职责

（一）负责对疑案调查岗、疑案审核岗、疑案法务提出的案由、证据等相关内容进行审核；

（二）综合分析疑案的案件性质、调查资料，依据相关法律法规，保险合同条款以及疑案法务的法律意见对疑案作出拒赔判断；

（三）对确认的不属于拒赔案件，给出明确的意见，提交到正常流程。

（四）做好拒赔案件的登记，分析工作，整理拒赔档案。第二十二条 欺诈引擎维护岗位职责

（一）定期评估防欺诈引擎的效果，鉴别欺诈因子的识别能力；

（二）汇整各项可能的欺诈因子信息，并定期更新欺诈因子数目、预测能力和权重；

（三）负责各作业环节的疑案反欺诈工作标准编写；

（四）负责终端操作人员的培训、解答疑难问题；

（五）掌握软、硬指标的地区化差异性，指导各级机构疑案人员完善不同区域的疑案因子设置，构建立体化的疑案因子网。

第六章 疑案工作流程及要求

第二十三条 总、分公公司疑案审核人员，要密切关注各环节触发的欺诈因子，综合利用系统风险提示、两核工作意见等对案件是否属于疑案作出准确判断。以上审核工作必须在8小时内完成。

第二十四条 对排除欺诈情形的误伤案件转一般流程继续处理。对需要进一步调查核实的案件，标示欺诈的类型和可疑点，明确调查方向，用清楚明白的语言一次性给出调查意见转疑案调查处理。

第二十五条 总公司疑案室对机构疑案审核提交的案件应及时给予审核，明确给出疑案处理的指导意见。

对案情重大、情况复杂的疑案，应及时组织总公司调查人员直接介入处理，保证重大疑案的调查质量。

第二十六条 疑案调查要以实地调查、走访收集相关证据为工作重点，调查的过程必须详尽记录，并按要求完成《案件调查报告》的编写，严禁草率行事。

第二十七条 疑案调查人员应在接到调查任务后48小时内对疑案进行实地调查处理。原则上要求对案件真实性和是否属于保险责任的调查应在定损工作完成前结束，但涉及痕迹检验等方面导致车辆不能拆解的除外。

第二十八条 对疑案审核人员退回的案件，分公司疑案调查人应在24小时内对案件进行实地调查并回复处理意见。对总公司提出的调

查要求，应及时给予落实，不得推委拖延。

第二十九条 对经过核实属于拒赔的案件，疑案调查岗、疑案审核岗应将证据材料、调查报告要及时上传理赔系统，并明确处理意见。

第三十条 疑案法务在接到疑案调查、疑案审核提交的拒赔案件后，要及时通过系统明确法律角度的意见，对在法律上不足以采信的证据要及时给于进一步调查意见。以上审核工作必须在4小时内完成。

第三十一条 疑案法务在综合疑案调查、疑案审核、疑案法务各方面的意见后，最终确定案件的性质，对完全构成拒赔的明确意见后系统内作拒赔处理，对不能明确的提交案件正常流程处理。以上审核工作必须在4小时内完成。

第三十二条 赔案拒赔后，应将所有单证材料装订成卷，赔案卷皮加盖“拒赔赔案”印章。按编码单独编号，移交档案部门统一管理。

第七章 考核机制

第三十三条 成功拒赔的案件在向客户寄发拒赔通知书10工作日以后，如客户为提出异议，才能核发拒赔奖金。拒赔奖励标准和申报流程按照《关于对成功拒赔假案赔案奖惩的规定》执行。

第三十四条 针对疑案调查因未按公司规定时效进行调查、审核，致使直接证据无法获取的人员，根据情节轻重情况每案处以300元以下罚款，具体执行金额逐案议定。一个月内连续出现两次者给于调离疑案调查岗位处理。

第三十五条 因案件调查审核处理不认真，不能一次性给出所有调查处理意见，导致案件调查反复或失去证据获取的有效时机，致使假案无法认定或审核过于大意导致假案没有准确识别，根据情节轻重情况每案处以300元以下罚款，具体执行金额逐案议定，一个月内连

续出现两次者并给予调离疑案审核岗位处理。

第三十六条 疑案各岗位对工作怠慢，超过工作要求时效一倍的人员，每案罚款50元；超过规定时效二倍的人员，每案罚款100元，以此类推，每案罚款金额以500元为上线。对工作严重怠慢的责任人，总公司将给予调离工作岗位处理。

第三十七条 总公司将各机构疑案人员定期进行业绩和行为规范性的考评，对业绩突出人员给予表彰，对不合格人员坚决予以淘汰。