二甲评审反馈汇总资料查阅_二甲评审情况反馈

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二甲现场评审反馈汇总—资料查阅

专家查阅资料，涉及整册书一至六章全部内容，重点检查26个项目，253个条款，其中核心条款19项。通过1天半的检查，我觉得收获最大的是管理理念上的改变，真的是受益匪浅，以后也会将这些理念运用到工作中。下面，我将具体检查内容汇总如下：

工作亮点

1、各种制度、流程及预案等，均按评审标准制定好了，并及时调整了质量管理标准，虽然有待进一步完善，但确实看到了我们对标准的学习和把握下了苦功。

2、《二甲员工知识手册》：浓缩了标准中许多需要员工必须掌握的东西，专家对此普遍给予好评和认可，为我们评审工作挣分不少。

3、开展了灾害脆弱性分析报告，这是一门新兴的医学理念，姜科长对此深感意外。由此，很热情的给我们指导了下一步应开展的工作。

4、医疗质量持续改进登记本：尽管是初步建立的，也指出了里面有许多漏洞和不足，但还是对我们的这项工作给予了肯定。

5、临床教学工作及医保部分：原始资料很齐全，这两部分原来的B/C均给了A。

存在的不足或需进一步完善的项目

一、继续医学教育及住院医师规范化培训

1、要求以红头文件下发具体的实施方案

2、要有基地培训老师及培训医师的双向满意度调查表，并对此过程有监管及奖惩措施

二、临床路径管理

要求有入径、变异病种及出径的统计学数字—这个需信息化支持（县级医院普遍的现象）

三、应急管理

1、要求尽早建立“发言人”制度：科室—职能部门—院级（三级体系）

对待患者家属及媒体应统一口径，不能一人说一样，使冲突加剧。

2、应急物资储备目录：（设备科提供2008年1份）显示--N95口罩1850只（上报政府的）现仓库有500只左右---访谈：发放去向？有无登记和监管？目录的更改、更新？

3、应急物资协议： 访谈（设备科）：突发应急事件时，如消毒物品、药品等从哪里弄来？

比如板蓝根，涨到100元每包，要不要？

要求：①应急物资储备---供应商---书面协议（合同）：发生应急事件物品价格的相关规定

②职能部门加强监管：谁监管？

4、多部门协调机制：应急预案的启动，物资的调配、管理等四、三级医疗卫生服务网络

1、临床有三级医疗活动：①对卫生院的扶持与培养 ②上级医院对我院的对口支援工作

但医院总的计划中无相应的规定及实施方案

2、要求：①以书面协议的方式将三级服务、双向转诊纳入医院总体计划中

②对“双向转诊”要有具体的实施方案，并纳入医保管理，体现连续性服务并有记录。

五、住院∕转诊∕转科管理

1、入院流程：普通病人、危重病人 入院---交接---过程的监管（谁来管）？ 床边办理出院手续能否做到？

2、转诊∕转科：①如何向患者沟通？谁来沟通？

②交接：医---医

护---护

（内容、注意事项等）

3、职能部门的监管：有多少转科∕转院？要做好记录并进行统计，分析原因---查找隐患

六、出院指导∕随诊

1、回访：①回访内容、人员、科室的设定---每月随机抽取科室，不需要回访全部出院病人，工作量太大，易流于形式

②回访内容要涉及整个医疗活动全过程（从入院到出院，包括检查）

③查看回访登记本：内8科吴克凉表扬最多---原因？与实际相符合吗？有无偏差？

1、出院健康指导：①应包括服药指导、营养指导、康复训练及注意事项等，还有中长期预约诊疗

②健康指导内容应在出院小结中完整的记录

七、投诉管理

1、投诉管理要与绩效考核挂钩：

员工被投诉怎么处理？某个员工或科室反复被投诉，有无调查和监管？

2、发言人制度：

八、危急值管理：

1、危急值信息系统不能直接提示—这个-需信息系统支持

2、危机值的处理：能否设定一个流程（从登记---上报---处理---病历）对整个过程进行监管。

3、危急值的设定：有无临床科室与辅助科室的协调记录，统一标准

4、职能部门的监管与分析

九、核心制度：要完善每一项核心制度的监督检查

1、科室质控小组：①人员名单要以红头文件下发

②加班费的倾斜

2、考核标准：（查看了我院制定的内、外科系统及医技特检部门的质控标准）

看到我们真的在努力做，给提出许多合理化建议。

比如依法执业的“零容忍”项目，不能以扣分为准，应一票否决。

十、患者安全目标管理：

要求：十大目标的检查与反馈→整改后→再检查

“PDCA”

十一、医疗技术管理：

1、各级手术目录，高风险技术目录及相关的授权

→要求尽快建立“数据库”进行动态管理（如主治▬副高，授权的变更等）

2、对每1例高风险手术病历进行追踪：术前告知→手术方案→术后访视，体现全过程

3、各科室新技术╱新项目的申请、审批等要有计划。

要做出“可行性报告”→好处？风险？人才培养？投资？等

4、委员会要组织相关的讨论、审核：

科主任答辩→医院规定例数、时间→经济效益分析（分配）

5、介入技术：我院无资质，还在大事宣扬，要注意避免这种原则性的错误。

十二、医疗质量管理：

（一）病历：加强科室及质控小组监管力度，提高科主任的职责，职能部门对病历的检查监督，直接与科主任绩效挂钩

（二）各专业治疗规范：（我院各专业有自己的诊疗规范，不是单一的上级下发的固定标准，体现了我院的特色，但需进一步完善和改进）

（三）学科建设、科室特色及人才梯队培养：科室要计划好，并定期修改。

（四）重点部门、重点环节：监管问题、涉及多部门协调机制，要全院统一标准。

（五）会诊：查了两个科室会诊登记本（内

三、内五）→并根据住院号追踪病历

存在的问题：内五的会诊登记本上，会诊人是张文志主任，而病历的会诊记录

实际会诊人是李奎运主任

（六）病情评估表：医疗评估、护理评估、术前评估等等、如何整合？（需要考虑！！）

（七）各种检查通报的落实情况：

回答：各职能部门 每月检查→检查内容、处罚及整改措施→院周会公布

追踪检查：内

二、内四科 主任╱护士长院周会记录本

（内四科护士长记的很全面，可以反映是否将会议内容传达到科室每个人）

要求：对相关会议内容进行监管

（八）科室服务能力不足的处理：我院有制度及流程，但无具体落实的登记记录

----体现多部门协调机制

（九）口头医嘱的执行：如何对这部分医嘱（补录医嘱）进行监管？内容与实际是否相符？

----需信息化支持

十三、传染病管理：

1、我院有网络直报，有传染病上报流程。有门诊部登记与监管，有分析

2、要求：最好信息化支持（科室上报▬门诊部核查）

并能够进行流行病学统计和分析

十四、药事管理：

1、无专业的临床药师

2、无集中配制肠道外营养制剂

十五、康复科、疼痛科、精神病科的设立

下一步工作计划

1、能马上整改的立即按要求做好。

2、需职能部门协商解决的，与职能部门负责人沟通解决。

3、医院需做的年度总计划部分内容，如“发言人制度”“三级卫生服务网络”及“双向转诊”等，准备提交相关负责人。

4、制度、规范的完善和修改工作：准备与各职能部门协调，需要整合的内容该怎么整合？--考虑！

比如：口头遗嘱制度、转科/转诊制度、出院健康指导、回访等等，制度出来后，要适合所有医护人员。（不能医务科、护理部、院感，各家发各家的制度）