打击非法行医专项行动检查表_打击非法行医巡查记录

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进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表

被检查单位名称： 负责人姓名：

地址：

1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动 是（）否（）

黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是（）否（）3．是否存在聘用非卫生技术人员 是（）否（）未取得《医师执业证书》 名

已取得《医师执业证书》但未注册 名，未变更 名 未取得《护士执业证书》 名，未注册 名 其他未取得相应资质卫生技术人员 名

4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：

实际开展的诊疗科目： 是否超范围执业 是（）否（）超出科目： 5．是否出租承包科室 是（）否（）出租科室： 6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动 是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动 是（）否（）8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动 是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动 是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动 是（）否（）11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者 是（）否（）12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者 是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报 是（）否（）

实名举报（）匿名举报（）

14．是否存在“两非”行为 是（）否（）15．是否违规销售终止妊娠药品 是（）否（）

16．其他存在问题：

检查人员签名: 检查时间： 年 月 日

被检查单位负责人签名(盖章）检查时间： 年 月 日