提高新农合管理水平_新农合管理办法总
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加强医保基础性建设 提高新农合管理水平
扬州市第一人民医院
2011年3月31日
扬州市第一人民医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、康复为一体的综合性三级甲等医院。医院建筑面积15.5万平方米，在职员工1720人；设有36个病区、50多个临床医技科室，开放床位1600张，年门诊量90余万人次、出院病人4.5万人次；拥有固定资产12.1亿元，各种先进诊疗设备3000余台（套）。医院先后被评为“全国精神文明建设先进单位”和“全国文明单位”。2010年以来，我院在省卫生厅农卫处的直接指导下，以申报新农合省级定点医院为契机，通过建立有效的新农合管理体系，完善管理制度，优化服务流程，提升信息化服务水平，规范新农合服务行为，强化费用监管与控制措施，努力为新农合参保人员提供优质的医疗服务。现将有关工作情况汇报如下：
一、建立管理体系，确保工作有序开展
医院成立了新农合省级定点医院管理领导小组，以院长为组长，分管院长为副组长，成员包含各相关处室负责人，下设新农合管理办公室。新农合管理办公室拥有必要的工作场所，配备了相应的办公设施，明确专人统一扎口、具体协调医院新农合服务工作。针对新农合工作的特点和情况，医院先后制定了“新农合省级定点医院服务承诺”、“新农合参保病人费用审查制度”“新农合管理责任追究制度”
等一系列工作制度，并组织学习确保实施。新农合管理办公室工作人员做到及时登录江苏省新型农村合作医疗管理平台，对通过管理平台转诊至我院的患者进行查询，与门诊“一站式服务中心”保持沟通与协调，提前做好患者就诊前的相关准备工作。
二、优化服务流程，方便新农合患者就诊
为方便新农合患者就诊，我院坚持创新思路、创新举措，不断优化服务流程。一是在门诊和住院处分别设立“新农合转诊病人联系点”，为新农合患者提供预约挂号、选择专科专家，陪同做相关检查、协助办理住院手续、提供预约服务、接受异地转诊在线申请等绿色通道服务；二是规范识别和告知，通过信息化的技术支持，进行快速有效的参合人员身份识别，同时告知转诊状态，当前的费用信息，所使用药品、项目是否在新农合目录范围内，以及相关报销补偿的程序和比例；三是落实便民服务措施，对门诊就诊的新农合患者实行首问负责制，对住院的新农合患者，医务人员根据患者的不同需求，协助办理相关事宜，在出院结账处设立新农合专用窗口，设立意见箱，公布举报投诉电话，对新农合患者的投诉举报逐一登记，落实首问负责制，实行责任追究制，对新农合出院患者定期随访、听取改进意见，指导康复护理以及进行相关医学知识的健康宣教。
三、加强信息管理，提升新农合信息化服务能力
信息化已成为推进医院发展的基本要素，提升信息化服务水平，是做好新农合服务工作的必然要求。2008年以来，我院先后与扬州市邗江区新农合管理办公室、扬州市经济开发区新农合管理办公室开
展了新农合信息系统的联网适时结算工作，做到在门诊就诊时费用明细信息的实时上传与预报销，新农合病人在院端就可以知道此次就诊报销了多少，哪些是可报的。在住院治疗时，可以正常转诊入院，必要时办理急诊转诊手续，对符合单病种治疗患者开通了限额结算，同时患者每日费用及时告知，在病人出院时可实现适时结算补偿、提供费用清单。
参与省新农合试点医院工作以来，我院将省新农合信息系统与我院HIS系统的对接放在了突出的位置，采取多项措施，提供多方面的保障，认真抓好落实，责任分解到个人。通过分析研究，针对有可能存在的问题，借鉴以往的成功经验，与省新农合平台项目开发组及HIS系统技术工程师紧密协作，在省内专家的关心与支持下完成了网络联通与接口的开发、测试。同时对照省厅的接口开发细则，逐条排查，不断完善接口程序中的不足之处，通过反复的测试与修改，较早完成了省新农合接口平台与HIS系统的融合工作，为确保我院在成为省级新农合定点医院后的常态化管理提供了坚强的技术保障。
在实施工作的规划上，我们科学安排、统筹兼顾。在一边进行新农合网络的连接与信息系统接口开发测试的同时，一边协调相关职能处室，进行药品、项目及材料的字典维护，对照文件精神，及时与省厅相关专家保持联系，全面推进基本目录字典的对照工作，通过多方协作，准确快速完成了目录字典的对照与维护工作，并就字典维护这一常态工作形成了制度化。同时通过院内OA网，医院工作会议及医
院网站对全院医护人员进行了省级新农合政策及目录内容的宣讲和培训，做到人人知晓政策、学会查看目录及相关指标。
四、规范服务行为，强化费用监管与控制
为实施临床路径管理，医院建立健全了院内单病种限价管理网络，成立了临床路径管理评价专家小组，研究制定了单病种临床路径，以院、科两级的管理模式，强化医务人员单病种管理意识、费用意识，依靠医院信息系统直观地监控新农合患者的医疗过程，及时发现和纠正医护人员在新农合服务过程中的失范医疗行为。2010年我院已与邗江区合管办签订单病种结算定点协议，并首批试点11个病种。在新农合患者入院时，经治医师对符合纳入单病种费用结算的患者进行宣教，征得患者或家属认可后签订书面结算知情同意书。当适用单病种管理的新农合患者出院结算时，如患者实际费用大于限额，则按限额费用进行结算，如实际费用小于限额，则按实际费用进行结算，将真正的实惠赋予参合农民。在诊治过程中如病种发生变异，可随时进行病种结算变更，并作退出原因分析，做到出入有说明，变更有依据。
通过建立评价和激励机制，制定考核标准、奖惩规定，分析新农合患者住院费用及影响因素，减少新农合患者术前住院天数，缩短平均住院日。根据新农合患者病情，采取个性化治疗方案，强化临床合理用药监控与指导，严格控制新农合患者的住院总费用和个人自付比例。根据创建规范收费医院要求，实时公示新农合患者医疗服务信息，在院内各公示大屏及触摸屏宣传新农合政策，互动查询全院药品、医用材料、医疗服务项目的价格、报销比例等信息。各病区均可通过触
摸屏查询系统进行费用总额、预交金数额，本次就诊的药品、治疗项目及各项检查费用查询，以及是否属于新农合目录范围。制定并严格执行新农合药占比上限控制标准，适时调整各科室药占比上限控制指标和奖惩比例。优化新农合病人诊疗规范，尽量使用基本用药目录内品种，超出目录范围的必须征求新农合患者意见并签订同意书，建立特殊检查、特殊治疗、贵重药品及耗材的审批制度。实时监控新农合患者住院总费用、平均住院费用、费用构成、自付比例、药占比等指标，并定期对其进行分析，作为绩效考核与奖惩的重要依据。考虑到医务人员工作强度大，就诊人员类别多这一现状，我们在医院信息系统中明确标明新农合就诊人员类别，在医嘱的开立与治疗时，就所选择的药品、项目如不在新农合报销目录范围内，系统均进行自动提示。所有医生都可以查看所管新农合病人的费用详情，如总费用、范围内费用、实际可补偿报销金额、当前余额，为经治医师给患者选择最佳治疗方案提供了重要的参考依据。
院领导、医务处、医保办通过信息系统随时查看参合人员平均住院费用和药占比，及时筛选出超警戒线患者的基本信息及医疗组长，并由医务处责成医疗组长在规定时间内，将病人的基本诊疗经过、费用超控、药占比超标原因及其它需要说明的情况书面提交医务处。医务处会同专家委员会成员通过查阅病历记录，结合书面情况说明，对失范行为进行点评，并依据相关管理规定予以处罚，且通过院内网公示，从而有效规范诊疗行为，合理控制新农合患者的就诊费用。对病情稳定可以转基层进一步治疗的新农合患者，医院与新农合患者所在地医院及时联系、规范转诊，有效减轻新农合患者的经济压力和心理压力，将服务融入新农合管理全过程，以数据指导、用考核促进新农合的管理水平，努力为新农合患者提供“高疗效、短疗程、少花费”的医疗服务。
总之，通过与省新农合管理平台的系统对接，极大的方便了参合农民的转诊与就医，最大范围内维护了新农合病人的利益。信息系统的联网，便于核实就诊人员的身份信息，数据的实时上传，避免了参合人员回去报销时可能出现的失范行为。费用明细的实时上传与预结算，让新农合管理中心、患者本人及医院的管理者有了一本放心帐，就新农合病人的费用控制与报销有了第一手的准确资料。通过这本放心帐，医院可在第一时间发现并纠正医务人员的不规范医疗行为，变对医务人员的监管从事后监督为事前防范和事中监督。新农合信息系统的大联网实现了信息互通、资源共享，通过对多方数据的汇总，对医疗服务质量有关指标进行统计与分析，可以为新农合行政主管部门的科学决策提供及时准确的依据，同时也为医院提高新农合服务和管理水平提供了详细资料。
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