关于完善城镇职工基本医疗保险异地转诊管理办法的意见_职工基本医疗保险

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关于完善城镇职工基本医疗保险异地转诊管理办法的意见

烟医改发〔2004〕2号

市直各企业主管部门、各大企业，市属自收自支和实行企业化管理的事业单位，中央、省属驻烟各企业，各定点医院：

为进一步加强和规范基本医疗保险转诊管理，保障参保职工基本医疗需求，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（烟政发[2000]102号）和《烟台市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》（烟医改发[2000]5号）有关规定，结合我市医改运行实际，本着医、患、保三方合理负担的原则，现对完善城镇职工基本医疗保险异地转诊管理办法，提出如下意见：

一、参保人员患疑难病症确需异地转诊就医的，应本着逐级医疗的原则，由本市三级以上定点医院组织专家提出转诊意见，填写《烟台市医疗保险异地转诊审批表》，经转诊医院分管院长审批后，报医疗保险经办机构备案。患者或其亲属对定点医院转诊意见有异议的，医疗保险经办机构应组织有关专家会诊并提出意见。

二、参保人员经批准异地转诊就医所发生的符合规定范围的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分由转诊医院按基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金支付标准与患者结算。异地转诊医疗费报销支付额的90%由医疗保险经办机构承担，报销支付额的10%由转诊医院承担。医疗保险经办机构承担的费用部分，从医疗保险统筹基金中列支。

三、异地转诊的医疗费用先由患者垫付，转诊就医结束后将《烟台市医疗保险异地转诊审批表》及有效费用发票、医疗费用清单等有关凭据交送转诊医院医疗保险办公室审核报销。报销的医疗费金额，可作为该患者本医疗年度进入大额医疗救助金支付范围的基数。

四、医疗保险经办机构对转诊医院报送的《异地转诊医疗费用审核拨付明细单》复核后，将应从医疗保险统筹基金中支付的数额拨付给转诊医院。转诊医院承担的费用部分，由医疗保险经办机构次月从拨付转诊医院的住院人次费中扣除。

五、本意见与《烟台市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》（烟医改发[2000]5号）不一致的，按本意见执行。

六、本意见自下发之日起施行。各县市区可参照本意见，结合实际，制定具体实施办法。

烟台市医疗保险制度改革领导小组

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