车险小额人伤案件处理操作规范_车险案件理赔操作规范

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车险小额人伤案件处理操作规范

一、目的明确车险小额人伤案件处理流程，规范各操作环节，推进小额人伤案件调处工作，制定本规程。

二、适用范围

适用分公司****部和从事理赔工作的第三方单位和个人。

三、小额人伤案件调处工作要求

小额人伤案件现场调处由查勘员完成，包括现场查勘和推动小额人伤案件现场调处两项工作内容。

1、接到任务，进行现场查勘

接到电话中心调度的人伤任务后，查勘员前往完成人伤案件的现场查勘。

应先按照车物损案件的工作要求完成各项查勘动作，然后完成与人伤有关的查勘工作。

对于保留现场的人伤案件，查勘人员必须拍摄事故现场照片或事故车辆照片，标明事故车接触受伤人员的部位，必要时制作现场草图。

在查勘环节区分人伤损失在3000元以下的小额人伤任务，并推动小额人伤案件现场调处的实施。

2、推动小额人伤案件现场调处

小额人伤案件现场调处是以查勘员作为人伤调解员，由查勘员完成包括咨询、沟通、调查、单证收集、陪同调处（调解）等原由多个岗位完成的工作，确保小额人伤案件责任到人、跟进到位，确保理赔工作和****工作到位的服务机制。

查勘后，确认案件在我司投保交强险且属于案情简单、属于保险责任、涉及人员损失且人伤损失不大的案件，优先推动小额人伤案件现场调处。

人伤损失确定在3000元以下的案件，应尽量推动小额人伤案件现场调处，如有疑难，查勘员应就个案与分公司人伤复核岗人员沟通。

3、在查勘现场推行小额人伤案件现场调处遵循以下细则。不断推动深入细化小额人伤案件现场调处，提升客户服务感受。但并不要求每一案件必须落实每一项特色服务，更不得因注重服务忽视风险防控。

首先，询问伤情及确定是否就诊：确认伤者思维清晰，询问伤者姓名、年龄，是否存在特殊时期情况（是否为孕育时期）及准确受伤部位。观察伤者受伤部有无畸形、局部有无明显肿胀与瘀斑，存在以上情况禁止移动伤者。未发现畸形、肿胀或瘀斑的，结合伤者描述和伤处情况判断是否属于软组织擦伤、软组织挫伤、肢体皮肤挫裂伤。

按照小额人伤案件现场调处的服务要求，伤者伤及头部和脊柱的，首先查看头部是否对称，不能进行大幅度运动，出现呕吐、头晕等症状及时拨打120急救电话。

伤者受伤部位为腹部，直接拨打120急救电话，避免内脏出血耽误最佳。

4、现场调处案件调处金额按以下规则确定：

（1）伤者未就诊的，以下情况一次性调处在800元以内调处：伤口长度在10cm以内；青紫、肿胀、擦挫伤面积在20cm*20cm以内的；

（2）伤者已就诊的，调处金额为：已产生的医疗费用票据金额+600元以内，不再审核是否有自费项目；

（3）突破上述两条规则或者情况较为特殊，被保险人方和伤者方调处意愿强的，查勘员在现场如经过三方沟通协商确定调处金额能够控制在3000元以内，可现场与分公司人伤复核岗沟通，由人伤复核岗确认最终调处金额、案件的人伤部分在3000元以内调处完毕。

查勘员在现场处理中应注意沟通方式方法，可根据案情适度使用被保险人方适当自担赔偿的方式推进调处，并注意将有关我司和被保险人方赔偿数额以书面方式记录于《人伤案件调处协议书》。

5、现场调处的小额人伤案件现场调处收集以下人伤类单证：（1）交通事故责任认定书（我司承保交强险且人伤损失在一千元以下的可免此项，但系统或现场查勘报告内必须明确事故经过及双方人伤等；现场照片可明确判断我司标的的责任，且查勘员在现场参与的，可免此项；有交警事故证明和非道路交通事故派出所出具证明能够证明属于交强险保 险责任内的事故，交警事故证明和派出所证明可作为交通事故责任认定书使用）；

（2）伤者身份证明照片或身份证号码（提供身份证号码仅限于现场调处的案件）；或者伤者身份证复印件；

（3）已就诊的需要提供医疗费用票据原件；（4）三方签字的《人伤案件调处协议书》；

在《人伤案件调处协议书》空白处载明支付情况、并由伤者签字按手印，用以代替伤者收条。人伤类单证以外的索赔单证按常规收集。

6、推动小额人伤案件现场调处的后续工作 经过查勘，预计损失在3000元以下的人伤案件：

（1）具备实施小额人伤案件现场调处条件但未调解成功的，应持续跟踪推动调处。

（2）因各种原因不能实施小额人伤案件现场调处完成的，应跟踪推动在两周内结案。

（3）仍不能达成人伤调解的人伤案件进入人伤调查环节。对其中发现的标的车方与伤者方冲突严重不可调和的，在系统留言页面和未决赔案中做出明确标注，弱化调解工作，强化积极取证工作。

（4）案件的跟踪动作应记录于系统内“留言”页面。

7、小额人伤案件现场调处的其他注意事项：（1）简化免除单证及单证标准化：

①小额人伤案件的单证收集由该案件查勘员作为理赔客户经理全程负责，不能现场收集的可主动上门收集；能够以拍摄方式取得的，不要求必须使用复印件。

②我司小额人伤案件现场调处案件小于1000元的三者人伤案件可免门诊病历。

③推行小额人伤案件现场调处的同时，原我司制度中认可3000元以下交警调解的内容依然有效，但需要明确选择交警调解或我司调处，不得出现先后分别由交警调解和我司调处的情况。交警调解的金额小于1000元的三者人伤案件可免门诊病历。

④小额人伤案件现场调处实施中应使用我司下发标准格式的《人伤案件调处协议书》，因特殊原因未使用的，在提交人伤核损时应说明，若未使用标准格式的《人伤案件调处协议书》，案件要素又不齐全的，查勘员应补齐并提交书面案件说明，后续流程节点逐级审核。

（2）推动小额人伤案件现场调处要以服务为出发点，注重宣导，耐心说明，打消双方顾虑。

分公司人伤岗对达成调处的小额人伤案件现场调处案件复核中，对需要改进的逐笔与查勘员沟通、并要求今后纠正。若发现查勘员对此类案件明显失职及不胜任的情况，取消其调处权限。