儿童常见症状的鉴别与处理_小儿常见症状的鉴别
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儿童常见症状的鉴别与处理
一、发热
发热是临床上最常见的症状，见于各种全身性和(或)局部性感染，以及许多非感染性疾病。
在安静状态下，体温一般恒定。正常肛温36．9～37．5度，深部的温度较体表温度为高，而且稳定。
体温呈明显昼夜波动：清晨最低，白天逐渐稍升，而以晚上最高，但一日之差不超过1度。
发热是小儿很多疾病的一种症状，也是对疾病的反射性反应，是人体对感染的防御性反应，能刺激机体的抗病解毒功能，抵抗病菌的侵袭，促进康复。
热度的高低与病情的轻重不一定平行。如婴儿患感冒或幼儿急疹等疾病，体温可突然升高至40℃左右，但患儿一般情况较好，热退后恢复也较快。
正常体温36～37.4℃ 低 热37.5～38℃
中度发热38.1～39℃ 高 热39.1～41℃
超高热41℃以上
1、降低高热，减少机体消耗。
2、防止发生高热惊厥。
3、对某些危重病例(如乙型脑炎、中毒型痢疾、重症肺炎等)，积极的退热处理对稳定病情有一定作用。
发热的观察
1．精神状态 2．面色 3．呼吸 4．其他伴随症状：呕吐、头痛、皮疹 处理措施
1．通风散热2．多饮水，饮食清淡、宜消化3．体温超过39度(既往有高热惊厥史，发热初期即需给药)给退热剂。4．至少每4小时测体温一次
二、惊厥
定义：是最常见的一类不随意运动，表现为全身或局部肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。
是儿科常见而重要的急症，重者发生窒息，甚至死亡或导致后遗症。多见于5～6岁以下小儿，尤其是6个月～3岁小儿，小儿的发病率约高10倍，为5％～10％，病因分为感染与非感染两大类
惊厥先兆：见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”，精神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；呼吸突然急促、暂停或不规律，体温骤升，面色剧变。
临床症状：多数为骤然发作。典型者为突然意识丧失或跌倒，两眼上翻或凝视、斜视，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭，面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，紫绀，大小便失禁，经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止，进入昏睡状态。发作停止后不久意识恢复。低钙血症抽搐时，患儿可意识清楚。若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重。
引起惊厥的常见疾病
高热惊厥：发生率很高，占儿童期惊厥原因的30％。其特点是：①好发年龄为6月至3岁；②上感引起者占60％；③全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复；④在一次发热性疾病中，一般只发作1次，很少发作2次以上；⑤抽搐时间短暂；⑥可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史；(7)预后良好，少数可转变为癫痫(1～3％)。
颅内感染：流行性脑脊髓膜炎常见于冬春季，乙型脑炎多见于夏秋季，而病毒性(散发性)脑炎及结核性脑膜炎常年散发，脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀先心病等前驱病。颅内感染患儿有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及昏迷，常有脑膜刺激征和锥体束病理征出现。
中毒性脑病 原发病常为败血症、中毒性菌痢、重症肺炎、伤寒、白喉、百日咳等。临床上常在原发病加剧的基础上，出现急性脑损害，主要表现酷似脑炎如高热、头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、惊厥、昏迷等。
低血糖症特点：①病前多有吐泻、饥饿、疾病、感染等前驱症；②常在清晨早餐前发病，其表现为恶心呕吐、面色苍白、口渴多汗、疲乏、头晕、心慌、嗜睡甚至惊厥、脉搏细速、血压下降。较大儿童有饥饿感和上腹部不适；③惊厥可使血糖上升，故血糖测定正常，并不能排除低血糖诊断；④以50％或25％葡萄糖液1～2ml／kg／次，静脉注射，轻者口服糖水能控制症状，疗效迅速。严重低血糖可造成永久性脑损害，其结果为智力障碍及反复惊厥发作。
中毒：①进食有毒动、植物，如喷洒了农药的瓜果蔬菜等；②药品或毒物保管不严，误服中毒；③食物处理不当而产生毒性，进食过量而致中毒；如喝变质奶类，食用未剔芽的马铃薯或未煮熟的云豆角等；④错用、误用药物和有毒物。上述中毒均可引起阵发性或强直性惊厥，且常伴昏迷，发绀，呼吸异常等症状，必须提高警惕，及时诊治。
惊厥注意现象： 惊厥发作时，应进行紧急止惊，同时注意观察抽搐情况及重点查体。待惊厥停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脉搏、肌张力，皮疹和瘀点。
急救措施
1．一般处理
(1)保持呼吸道通畅、防止窒息。抽搐时，应平卧，头转向一侧，及时清除口、鼻、咽喉内的分泌物或呕吐物，以防吸入气管而发生窒息。一旦发生窒息，除清除分泌物或呕吐物外，要立即行人工呼吸，口对口呼吸，必要时做气管切开。
(2)防止意外损伤为防止舌咬伤，可用纱布裹好的压舌板置上下磨牙问。若牙关紧闭，不要强行挠开。为防止掉床跌伤，需有人守护或加用护栏。
2．控制惊厥(医院处理)
三、呕吐
呕吐是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。
(一)消化系统疾病
1.动力性急性胃炎、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。
2.感染性 感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性肠系统膜淋巴结炎和阑尾炎等。(二)消化道外疾病
1.颅内疾病各种脑膜炎、脑炎、脑外伤等。2．呼吸道疾病上感、支气管炎、肺炎等。
3.心肾疾病 心肌炎、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石等。4.内分泌及代谢性疾病代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒等。5.其他 喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏症。鉴别诊断
l.年龄不同的年龄有不同的呕吐原因，幼儿及较长儿童，除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒。
2.呕吐方式①一般呕吐：此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定②喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气及中枢神经系统疾病。
3.呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞入空气，进食3—4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。
5.伴随症状呕吐的同时伴有发热，头痛，神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。
6.询问过去病史有无蛔虫病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。处理措施
1.呕吐严重者须禁食4小时，注意侧卧以防吐出物吸入气管内。
2.呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。
3.有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。
4．呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。
5.剧烈呕吐应尽快送医院检查处理。
四、腹痛
腹痛是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。
小儿腹痛的临床特点：
小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍自，出汗，拒食甚或精神萎靡。年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。
病因
(一)儿内科疾病
l.腹内疾病 急性胃炎、胃肠炎、胃及十二脂肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、尿路感染，细菌性痢疾等。
2.腹外疾病 呼吸系统疾病、心血管疾病、变态反应性疾病、神经系统疾病、代谢性疾病、传染病以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。
(二)儿外科疾病
急性阑尾炎、胃和二十脂肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。
鉴别诊断
l.年龄不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、腹型癫痫等以年长儿为多见。
2.腹痛发生的急缓起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二脂肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。
腹痛的部位一般腹痛的部位与病变的部位相一致。如右上腹痛常见胆道蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的胸膜病变或大叶性肺炎。剑下疼痛见于消化性溃疡。右下腹痛以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大。左腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。脐部疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎为多见。全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎。沿输尿管部位的绞痛。伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。但有的疾病，起病时的疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛，6—12小时后转移局限于右下腹痛。
4.伴随症状应注意腹痛与发热的关系。先发热，后腹痛多为内科疾病加上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之先腹痛，后发热多为外科疾病，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注意腹痛与伴随症状属于哪个系统：如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病；伴恶心、呕吐、腹泻，便血或呕血等多为胃肠道疾病；伴尿频、尿痛，血尿或脓尿者，多为泌尿道疾患。
5.既往史应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。
处理
(一)寻找病因： 根据病因作相应处理。如肠痉挛给予解痉剂。胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时送院手术治疗。
(二)对症处理
病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断。
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