创评6期_第6期

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迎评创优工作简报

第六期

泰和县人民医院编 2015年3月31日

目 录

●创评要闻

我院召开2014年度医疗纠纷责任追究会

省级督导组对我院妇幼健康服务行动及母婴安全工作进行督导

医疗质量持续改进 不断提高 省卫计委督导组对我院进行综合检查

●科室评审

妇产科：积极备战 “爱婴医院”复评工作 院感科：开展医院感染暴发应急演练

●学习园地

医院质量管理常用工具和方法

●创评动态

创评要闻

我院召开2014年度医疗纠纷责任追究会

为贯彻落实医疗责任追究制度,1月26日下午,我院在门急诊大楼八楼多功能厅召开2014年度医疗纠纷责任追究会。县政协副主席、医院院长萧晓洪、副院长毛发明及医疗事故技术鉴定委员会成员参加会议。

医务科详细汇报了2014年度医疗纠纷的处置情况，参会人员认真听取了汇报,并查阅、分析病历资料。对每一起纠纷认真分析、定性，并严格按照市卫生局及泰医字[2011]16号《泰和县人民医院医疗事故争议预防与处理细则》规定，追究当事科室及有关责任人的责任。

会上，毛发明副院长指出，严格医疗责任追究制度,全面提高医疗服务质量。全院医务人员要强化医疗责任意识，确保医疗安全，防范医疗差错的发生。

最后，萧晓洪院长强调，要求全院医务人员从以上纠纷中吸取教训，引以为戒，严格执行各项规章制度，切实做到以病人为中心，以医疗安全服务为重点，努力提高医疗技术服务水平。

总结经验 持续改进

——我院召开临床科主任、护士长工作会

为进一步加强医院医疗管理，提高医疗质量，提升护理服务水平，迎接新一轮等级医院评审。2月13日，在门急诊综合大楼八楼二号会议室召开全院临床科主任、护士长工作会。副院长毛发明、院长助理陈忠华、医务科主任萧教鹏及全院临床科主任、护士长参加会议。

会上，医务科主任萧教鹏就我院2014年度医疗质量检查中存在的问题，结

合典型案例进行回顾性分析和总结。会上，毛发明副院长分析了医院医疗服务质量的现状和面临的严峻形势，强调医疗服务质量是医院的生命线，并就如何加强和改进我院医疗服务质量工作进行了全面部署，提出了持续改进的意见，要求各科室加强对医院规章制度的培训和执行，特别是医疗核心制度的落实，改善工作流程，提高工作绩效，发现问题及时解决问题，真正达到医疗质量持续改进，确保患者安全。

省卫计委调研组莅临我院调研医院评审工作

3月19日，江西省卫计委医政医管处主任科员何亦斌、赣州市人民医院副院长许自兴、赣南医学院附属医院评审办主任钟国连等组成调研组一行对我院进行为期一天的调研督导。专家通过现场走访、提问考核、听取汇报、互动交流等方式，全面综合评估我院评审工作的开展情况，其目的是通过实地走访，了解评估医院评审工作开展的实际情况。

调研组专家围绕评审细则条款要求，结合“以病人为中心”的管理理念，重点对急诊科流程、门诊导诊职责，医疗器械消毒流程，手术室病人核查，结余药品管理，病房采血流程管理、信息系统管理等方面进行督查。在肯定我院评审工作整改成效的同时，专家以其严谨务实的工作态度，从科学专业的角度，客观公正地指出我院目前评审工作存在的问题和不足，并予以耐心细致地指导和解析。

在调研会上各科室负责人分别就各自在评审工作中遇到的困惑疑问虚心地向专家请教。专家们在会上表示，新一轮等级医院评审标准制定科学合理，设计规范严谨，对医院品牌与层次的提升具有重要的意义。相信在院领导的高度重视和正确领导下，在全体职工团结一心的共同努力下，我院一定会圆满通过评审检验。

科室评审

血液透析室：完善医疗服务模式 推进预约随访工作

在全院深入开展迎评创优的活动热潮中，为了完善医疗服务，方便肾病患者就医透析，肾内科在科主任的带领下积极开展预约透析、来电咨询和出院随访等工作。透析室积极开展预约随访工作，认真按照江西省《二级医院评审标准实施细则》的要求执行，旨在改善服务质量，满足群众看病需要。

科室将预约随访工作系统化、制度化，制订了详细的预约随访登记制度，要求医生登记每一位随访患者的姓名、年龄、单位、住址、联系电话、诊断、住院治疗结果、出院诊断和随诊情况等内容，重点注明需继续治疗的患者，要求经管医生在患者出院小结上写好患者复诊时间、注明科室电话。在患者出院一周内，主管医生要进行电话随访。

电话随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药，何时回医院复诊，病情变化后的处置意见等专业性技术指导。在随访中发现问题，及时通知病人来院就诊。随访时间根据患者病情动态指定，出院每周随访一次。消毒供应中心：科学规范管理 通过省卫计委评估

消毒供应中心认真对照《江西省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》，实行制度化、规范化、科学化管理。科室制订了切实可行的创建措施；修订完善了消毒供应室岗位职责、工作制度、工作流程、操作规程和质量标准；强化了消毒供应工作知识培训；对消毒供应工作质量实行全过程管理，严格执行事前控制、过程控制及结果控制，确保了消毒质量；组织专班不定期对消毒供应室进行工作检查和质量考核，针对存在的问题及时整改。2月，省卫计委、市卫生局专家组对我院消毒供应中心进行了专项检查，内容包括消毒供应中心的建筑布局与流程、人员组织管理、设施设备配置、工作日志规章制度等。

消毒供应室多次接受省卫计委、市卫生局专家组的检查内容包括消毒供应中心的建筑布局与流程、人员组织管理、设施设备配置、工作日志规章制度等，并于2月顺利通过省卫计评估验收。

学习园地

品管圈与医院等级评审 何为品管圈？品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序和放方法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。也可形象地给“品管圈”下如下定义：一个问题就形成一个“圈”，用“圈”去解决问题，最后达到标准化。品管圈的运转就是管理到改善到管理再到改善，如此循环往复，持续改进的过程，也就是PDCA（Plan，Do，Check，Action）的过程。品管圈作为全面品质管理的一环，是指在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。

品管圈倡导以一线科室为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做”到“我要做”，使质量改善真正成为一种文化、习惯，成为一种团队工作。

医院高水平发展后应该选择什么战略去继续发展，选择的战略就是要抓管理，抓质量，抓内涵。管理过程由小接受→大接受→形成习惯，这就是一种文化。

新一周期医院评审的一个核心内容就是质量的持续改进，也就是通过PDCA循环不断改进质量。“品管圈”其目的是期望通过全员自动、自发、自觉形成“品管团队”，积极参与临床品质管理，合力解决临床工作中的质量问题，形成自下而上的品质管理构架。其实这就是PDCA循环的一种形式，一种实践，一种方法。开展品管圈活动既是医院现代精细化品质管理和持续改进医疗服务质量的需要，也是新一周期医院等级评审活动的重要内容之一，是推动全员、全面、全过程参与品管，解决科室管理的科学方法。

创评动态

完成了《工作人员岗位职责》《常见疾病诊疗规范》《医院工作流程汇编》《医院应急预案汇编》《应知应会》等丛书编印，并下发给全院各科室、各部门。各书根据《评审实施细则》所涉及的职责、规范、工作流程、应急预案进行梳理，结合我院实际编印。要求全院各科室、各部门认真组织学习，并贯彻执行

根据工作安排，创评办已完成了《二级医院应知应会知识》试题的汇编，形成了试题库，下一步将出台应知应会知识考试计划，组织各级各类人员进行进行考核

建立手术病人手术部位标识制度与工作流程，加强手术病人安全管理。制定《医疗安全不良事件主动报告制度》并下发各科室。专项制定了手术部位标示制度与工作流程。

调整院科两级质控员，院质控员增加到6人；科级质控员33人