腹腔镜前列腺癌根治术腓肠神经移植修复海绵体神经损伤的作_腹腔镜前列腺癌根治

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腹腔镜前列腺癌根治术腓肠神经移植修复海绵体神经损伤的作用（附2例报告）

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【摘要】 目的 报道腹腔镜前列腺癌根治术中行腓肠神经移植修复海绵体神经损伤的初步经验。方法 2例患者术前行经直肠B超引导前列腺穿刺活检证实为前列腺癌，临床分期为T1c和T2b，Gleason评分分别为5分和7分，分别行保留单侧和未保留性神经腹腔镜前列腺癌根治术，取合适长度的腓肠神经行腹腔镜海绵体神经端端吻合。术后给予口服小剂量西地那非及间歇海绵体内注射PGE1等进行性功能康复治疗。采用IIEF5和Rigiscan评估疗效。结果

2例手术均获成功，随访12月，1例单侧腓肠神经移植患者有自发性勃起，另1例行双侧移植者有部分勃起。Rigscan 测定分别有80%和40%硬度的夜间勃起。结论 腹腔镜腓肠神经移植修复海绵体神经损伤有助于保留患者术后的勃起功能，术后性康复治疗可促进勃起功能恢复。

【关键词】 前列腺癌根治术；腹腔镜；海绵体神经；腓肠神经移植

Effect of interposition sural nerve graft for impacted cavernous nervous during laparoscopic radical prostatectomy GAO Xin.Department of Urology，The Third Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University，Guangzhou，510630 China

【Abstract】

Objectives To report our initial experiences with interposition sural nerve grafting during laparoscopic radical prostatectomy(LRP).Methods The neurovascular bundles(NVB)were extensively excised in left side of patient 1 and both sides of patient 2.With the hem-o-lok located the stump of NVB, interposition sural nerve grafting was performed using 2-3 stitches of each end with 6-0 polypropylene.Postoperative sexual rehabilitation included oral sidenafil(25mg/d)after catheter removed and intracavernosal injection of PGE1(10-30μg)once weekly.Patients’ potency was evaluated with IIEF-5 and NPT test by Rigiscan.Results The sural nerve grafting during LRP was performed succefully in both patients.No serious complication happened.During 12 months’ follow-up, the patient with left sural nerve graft reported spontaneous erection without any help and erection rigidity was 70-80% or greater.The other reported the penis was not potent enough to penetrate without oral sidenafil and the erection rigidity was 20-40%.Conclusions Interposition sural nerve graft during LRP is technically feasible and benefits for postoperative erection.Post-operative sexual rehabilitation is help to promote potency recovery.【Key words】 Radical prostatectomy;Laparoscopy;Neurovascular bundles;Sural nerve grafting

作者单位：510630 广州，广州市天河路600号中山大学附属第三医院泌尿外科

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是欧美男性发病率最高的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。近年来，随着人口老龄化比例的上升和饮食结构的改变，我国PCa的发病率呈现明显的上升趋势，国内有研究报告显示上海地区PCa发病率已跃居男性泌尿系肿瘤首位。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP)己经成为临床上治疗局限性前列腺癌的有效手段[1]。由于前列腺与海绵体神经(neurovascular bundles, NVB)在解剖学上紧密相连，早期的前列腺癌根治术后几乎所有的患者都会出现勃起功能障碍（erection dysfunction，ED）。Walsh[2]首先提出保留勃起神经的前列腺癌根治术，通过术中的精细解剖来保留NVB，从而使部分患者术后能够保留勃起功能。但在某些情况下如肿瘤穿透前列腺包膜或双侧叶广泛受累者，为了保证控瘤效果而不得不切除一侧或双侧海绵体神经[3]。因此术后不可避免出现ED，严重影响患者生活质量，这些患者自主勃起功能的恢复，仅通过传统治疗方法几乎不可能达到。1999年Kim等首先采用腓肠神经移植与海绵体神经吻合治疗未保留性体神经的前列腺癌根治术患者，疗效显著[4]。2003年Kaouk 等[5]报道机器人辅助前列腺癌根治术中行腓肠神经移植同样可行。笔者自2000年开始开展LRP，随后又开展了保留性神经的LRP，随访6月～7年，疗效满意[6-8]。2005年我们施行了2例腹腔镜下腓肠神经移植的LRP，术后给予性康复治疗，勃起功能恢复明显，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

患者1，59岁，术前PSA为9.5ng/ml，临床分期T1c，Gleason评分5分，术前IIEF5为23，前列腺体积57 mm3。患者2，61岁，术前PSA为16ng/ml，临床分期T2b，Gleason评分7分，术前IIEF5为21，前列腺体积42mm3。2例患者术前均行经直肠B超引导前列腺穿刺活检证实为前列腺癌，盆腔MR及同位素骨扫描均未见有远处转移。

二、手术方法

于左小腿外侧距外踝上3～5cm处切开皮肤，找到腓肠神经，锐性切取腓肠神经，长度约15cm，于生理盐水中保存备用。再行LRP，方法参照文献[5-7]。完整切除前列腺，患者1保留右侧NVB，患者2双侧NVB均未保留。切除NVB前先辨认海绵体神经起止点，用Hem-o-lok作标志，缝合前再去除。用丝线测量NVB两断端间的距离，截取比所测距离长1～2cm的腓肠神经（图1），通过12 mm Trocar置入腹腔，将腓肠神经外鞘与NVB神经外鞘用6-0的可吸收线行端端吻合2～3针（图2）。神经吻合完成后再行膀胱尿道吻合。

三、术后性康复治疗

尿管拔除后开始口服西地那非25mg/d，持续3个月。术后第2个月开始行海绵体内注射（intracavernous injection, ICI）前列腺素E1（PGE1）10～30μg，每周1次。为评估术后勃起功能恢复状况，术后每月进行1～2次IIEF5评分，每3个月行Rigscan测定夜间阴茎勃起（NPT）。

结

果

两例手术均获成功，其中患者1行单侧腓肠神经移植，患者2行双侧腓肠神经移植。患者术后除短暂尿失禁及左下肢足背略感麻木外，无其他严重并发症（如直肠损伤、静脉栓塞等）的发生；标本切缘均为阴性。随访12个月，无生化复发，术后勃起功能恢复情况见表1。

表1

两例患者术后阴茎勃起功能恢复情况

IIEF-5 6个月

患者 1 患者2

讨 论

LRP目前已经成为治疗局限性前列腺癌的标准术式。大宗文献报告表明其抗肿瘤效果和功能效果与开放手术相似，但是因其微创性、较少的失血量、更好的视觉效果以及更快的术后恢复而被广泛应用。由于腹腔镜的放大作用，可以在较为清晰的术野下对盆腔的重要结构如海绵体神经、尿道括约肌进行精细解剖，有利于降低术后尿失禁和ED的发生率，促进控尿和勃起功能的恢复。一项研究报告显示保留两侧性神经者术后2~12个月勃起率为40％～87.5%，而保留单侧者则只有22.2％～51%[9-10]。但由于达到控瘤效果，对于局限高危或术中发现神经受累的患者，为达到控瘤效果，仍需切除勃起神经。

由于目前药物如PDE5抑制剂对神经性ED的治疗效果较差。而长期的海绵体内药物注射常常导致其纤维化发生而且有诸多并发症。对小于70岁、术前具有正常的勃起功能而且对术后性活动具有一定要求，而根据病情不能保留勃起神经的前列腺癌根治术患者，在充分交流的前提下，尝试腹腔镜下腓肠神经移植治疗前列腺癌根治术导致的勃起神经的缺损具有相当程度的必然性，它保留了腹腔镜下手术优点，但是比机器人辅助的前列腺癌根治术费用低廉得多，因而更符合我们的国情。

Kim等[4]报道23例行双侧腓肠神经移植的前列腺癌根治术患者，随访1年有6例（23%）完全能够在不需药物帮助下自发勃起进行性生活，另外有6例达到40％～60%的自发性勃起硬度但不足以插入阴道完成性交。本组2例患者，1例行单侧腓肠神经移植术后1年有自发性勃起；另1例行双侧移植者需在药物辅助下可出现阴茎勃起，但Rigiscan测定表明有部分自发性勃起，但是硬度较差。海绵体神经修复是术后能够促使患者保留自发性阴茎勃起的唯一可行途径。就勃起生理机制而言，体神经如何在自主神经功能恢复中发挥作用？有研究显示，腓肠神经移植能够提供神经再生所需的支架及神经生长因子从而促进神经的再生，对于勃起神经再生中腓肠神经的作用可能以前者为主[11-12]，但尚需更深入的研究进一步阐明。腓肠神经移植修复LRP术中损伤的NVB，但神经修复尚需较长的时间，为避免术后长时间10 5 12个月 15 9

勃起状况 6个月 需辅助 无勃起个月 自发勃起 需辅助

频率 2~3/晚 0~1/晚

NPT（Rigiscan）

硬度

>80%，持续 10min >40%，持续10-20min 无阴茎勃起而出现阴茎海绵体萎缩和纤维化，因此术后应尽快进行性康复治疗，以使阴茎海绵体充血膨胀。性康复治疗方法包括长期口服小剂量的PDE5抑制剂如万艾可等，药物疗效欠佳者可定期行ICI和负压吸引等。性康复治疗对促进术后勃起功能的恢复和防止阴茎海绵体组织纤维化均具有重要的意义[3]。

我们初步研究结果表明腹腔镜下行腓肠神经移植在技术上完全可行，腹腔镜腓肠神经移植修复海绵体神经损伤有助于保留患者术后的勃起功能，术后性康复治疗可促进勃起功能恢复。随着人们对生活质量要求的提高，LRP术中行腓肠神经移植对许多施行未保留性神经的前列腺癌根治术患者的术后勃起功能恢复提供一种新的治疗选择。

（本文图1~2见光盘）

参 考 文 献

1.孙颖浩.腹腔镜技术在前列腺癌根治术中的应用现状及展望.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2007，1(2): 65-58 2.Eggleston JC, Walsh PC.Radical prostatectomy with preservation of sexual function: pathological findings in the first 100 cases.J Urol,1985,134(6):1146-1148.3.Burnett AL.Strategies to promote recovery of cavernous nerve function after radical prostatectomy.World J Urol, 2003, 20(6):337-342.4.Kim ED, Scardino PT, Hampel O, et al.Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy.J Urol, 1999, 161(1):188-192.5.Kaouk JH, Desai MM, Abreu SC, et al.Robotic aisted laparoscopic sural nerve grafting during radical prostatectomy: initial experience.J Urol, 2003,170(3):909-912.6.高新, 邱剑光, 蔡育彬, 等.腹腔镜前列腺癌根治术(附八例报告).中华泌尿外科杂志, 2003, 24(2): 119-121.7.高新.保留性神经的腹腔镜前列腺癌根治术.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2007，1(1): 1-3.8.高新, 邱剑光, 蔡育彬, 等.控尿技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用.中华泌尿外科杂志, 2006, 26(3): 176-179.9.Tooher R, Swindle P, Woo H, et al.Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies.J Urol, 2006,175(6):2011-2017.10.Omar AM, Townell N.Laparoscopic radical prostatectomy a review of the literature and comparison with open techniques.Prostate Cancer Prostatic Dis, 2004,7(4):295-301.11.Kim ED, Scardino PT, Kadmon D, et al.Interposition sural nerve grafting during radical retropubic prostatectomy.Urology, 2001, 57(2): 211-216.12.Kim ED, Nath R, Kadmon D, et al.Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: 1-year followup.J Urol, 2001,165(6 Pt 1): 1950-1956.