表3孕前检查表_孕前检查表

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一般情况

疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

□否

□癫痫

□乙型肝炎 □贫血 □甲状腺疾病 □高血压 □慢性肾炎 □心脏病 □肿瘤 □精神心理疾患等 □糖尿病 □结核 表3孕前检查表（丈夫）□淋病/梅毒/衣原体感染等

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

□无 □有,注明具体病名是否有以下男科疾病（可多选）

□否 □睾丸炎、附睾炎 □精索静脉曲张 □不育症 □腮腺炎 □其他用药史

目前是否服药

□否 □是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）

□否 □乙肝疫苗 □其他家族史

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□无 □是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□无 □地中海贫血 □白化病 □血友病

□糖尿病 □先天性智力低下

□视力障碍（10岁以内发生）

□其他出生缺陷□G6PD缺乏症□先天性心脏病 □唐氏综合征 □听力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡

患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类□否□是

是否厌食蔬菜□否□是

是否有食用生肉嗜好□否□是

是否吸烟□否□是（每天支）

是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）

是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）

是否使用可卡因等毒麻药品 □否□是（请注明名称）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□否 □放射线 □高温

□震动 □噪音 □有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物 □重金属（铅、汞等）□农药

□其他社会心理因素

是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大 与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大 是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大 是否做好怀孕准备□否□是

其 他（请描述）

询问日期：年月日医师签名：