住院病例_完整住院病例

2020-02-28 其他范文下载本文

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住院病例

姓名：

性别年龄：

婚况：职业：

出生地：民族：

国籍：

家庭住址：

邮政编码：入院时间：1989年

月

日

时

分

病史采集时间：1989年

月

日

时

分病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠发病节气：

病案号：问诊：

主诉：发热、恶寒、咳嗽4天。右胸掣痛半天。

现病史：1989年

月

日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞身重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”2片未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到某院急诊。查T39.0C，诊断为“上感”，予“羚翘解毒丸”每次9g，每日二次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，查T39.8C，WBC13×109/L、N0.87、L0.13，胸片示：右肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象，急诊收入我病区。入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色粘稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；1987年因腹痛、呕吐、腹泻在我院急诊留观，诊为“急性肠胃炎”，经治（具体不祥）而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史。

个人史：出生于北京。曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，嗜酒，性情急躁。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳血咯血史多年，育一男一女，身体尚健。过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父亲因“脑出血”于1980年64岁时去世。望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，语言清晰，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。

毛发皮肤：毛发稀疏，间有白发，尚有光泽，皮肤温润，弹性可，肤色无异常，无斑疹，白配？。

舌象：设体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质红、无瘀点，舌苔黄微腻，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳痿及生疮，牙齿黄垢，排列不整，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。颈部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤櫐疬。胸腹：胸部扁平，虚里波动应手，腹软，无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢瓜甲：腰背四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痣瘘。大便干结，小便黄少，痰色暗红粘稠，量少无腥臭，无脓样痰。体格检查：

T38C

P92次/分

R26次/分

BP17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合作。全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓对称，右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，未闻及罗音。心界正常，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，若软无压痛，肝脾未触及，肾区无扣击痛，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：

血常规：Hb140g/L

WBC13×109/L N 0.87 L0.13 尿常规：正常大便常规：正常

胸部正位片：右中肺大片阴影考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：

患者胡某某，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史。发热、恶寒、咳嗽4天，右胸掣痛半天。刻下发热、恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咯暗红色痰，粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，神疲乏力，纳差，寐欠安，小便黄少，大便干结。舌红，苔黄微腻，脉弦滑略数，右寸浮。辨证分析：

患者以发热、咳嗽、口干渴、胸痛为主证，故可诊断为“风温肺热病”因非以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、身楚不适为主症，且从发病过程来看，故不考虑为“感冒”；因非仅以咳嗽为主症，故亦不考虑“咳嗽”。

患者形体瘦削，喜食辛辣烟酒，肺胃素有蕴热。又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则始见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺窍不利则鼻塞流涕。肺闭郁不宣，气不布津，凝聚为痰，加之外邪入里化热，以致痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽，咳痰粘稠。热伤肺络则咳痰色红。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺热内郁，则发热重于恶寒。肺与大肠相表里，肺气不通，且肺胃内有蕴热，津液被灼，则见咽干口渴，大便秘结，小便黄少。嗜烟酒辛辣，熏灼肺、胃，脾失健运，化源不足，肢体失于濡养，故纳差、乏力、痰热扰心故寐欠安。舌红苔黄微腻，脉弦滑微数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。纵观舌脉证，本病病位在肺、胃、大肠，以实热为主，以风热、痰热为标实，本虚之象不明显。总属卫气同病。痰热蕴肺之风温肺热病，患者病程短，正气未衰，经积极治疗，医患合作，病情可望痊愈。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒颤发热、咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.血常规：WBC13×109/L N0.87 L0.13;胸片：右中肺大片阴影。入院诊断：

中医诊断：风热肺热病

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎（右中肺）治则治法：急则之其标，先以驱邪为主，疏风宣肺，清热化痰，佐以通腑和络。方药：

1.银翘散合麻杏石甘汤加减

麻黄9g

生石膏30g(先煎)

连翘10g

薄荷5g(后下)银花12g

鲜芦根50g